Хеморагијски шок: интензитет, знакови и третман

Стање шока настаје када долази до оштрог кршења уобичајеног крвотока. Ово је озбиљна реакција стреса на тело, а не суочавање са управљањем виталним системима. Хеморагијски шок узрокује нагли губитак крви. Пошто је крв главни флуид који подржава метаболизам ћелија, ова врста патологије се односи на хиповолемична стања (дехидрација). У ИЦД-10, он се сматра „Хиповолемичким шоком“ и кодиран је Р57.1.

У условима изненадног крварења, несупституисани волумен од 0,5 л праћен је акутним недостатком кисеоника у ткиву (хипоксија).

Најчешће долази до губитка крви код повреда, хируршких интервенција, у акушерској пракси током порођаја код жена.

Који механизми зависе од озбиљности шока?

У развоју патогенезе компензације за губитак крви важни су:

• стање нервне регулације васкуларног тонуса,
• способност срца да ради у условима хипоксије,
• згрушавање крви
• услови околине за додатно снабдевање кисеоником,
• ниво имунитета.

Јасно је да је особа са хроничним болестима мања вјероватноћа да ће претрпјети масиван губитак крви од претходно здравог. Рад војних медицинара у афганистанском рату показао је колико се умјерен губитак крви за здраве борце показао у високим планинама, гдје се смањује засићење зрака кисиком.

Код људи, у просеку, око 5 литара крви стално циркулише кроз артеријске и венске крвне судове. Истовремено 75% је у венском систему. Стога, накнадна реакција зависи од брзине адаптације вена.

Изненадни губитак 1/10 циркулационе масе онемогућава брзо „допуњавање“ залиха из депоа. Вински притисак пада, што доводи до максималне централизације циркулације крви како би се подржао рад срца, плућа и мозга. Таква ткива као што су мишићи, кожа, цријева су препозната као “екстра” од стране тијела и искључена су из дотока крви.

Током систоличке контракције, избачени волумен крви је недовољан за ткива и унутрашње органе, храни само коронарне артерије. Као одговор, ендокрина заштита је укључена у облику повећане секреције адренокортикотропних и антидиуретских хормона, алдостерона, ренина. То вам омогућава да задржите течност у телу, да зауставите уринарну функцију бубрега.

У исто време, концентрација натријума, хлорида се повећава, али се калијум губи.

Повећана синтеза катехоламина је праћена вазоспазмом на периферији, васкуларна отпорност расте.

Због циркулационе хипоксије ткива долази до закисељавања крви накупљеном шљаком - метаболичке ацидозе. То доприноси повећању концентрације кинина, који уништавају зидове крвних судова. Течни део крви улази у интерстицијални простор, а ћелијски елементи се акумулирају у крвним судовима, стварају се услови за повећано стварање тромба. Постоји опасност од иреверзибилне дисеминиране интраваскуларне коагулације (ДИЦ).

Срце покушава да надокнади неопходно ослобађање повећаних контракција (тахикардија), али оне нису довољне. Губици калијума смањују контрактилност миокарда, настаје срчана инсуфицијенција. Крвни притисак оштро пада.

Узрок хеморагијског шока је акутно крварење.

Трауматски болни шок није увек праћен значајним губитком крви. То је више карактеристично за распрострањену површину лезија (велике опекотине, комбиноване фрактуре, дробљење ткива). Али комбинација са нерешеним крварењем погоршава ефекат штетних фактора, тежи клинички ток.

Хеморагијски шок у акушерству јавља се током тешког рада, током трудноће, у постпарталном периоду. Масивни узрок губитка крви:

• руптуре материце и родног канала,
• плацента превиа
• у нормалном положају постељице могуће је његово рано одвајање,
• абортус,
• хипотонија материце након порода.

У таквим случајевима, често се крварење комбинује са другом патологијом (повреда током порођаја, прееклампсија, пратећа хронична обољења жене).

Клиничке манифестације

Клиника хеморагијског шока одређена је степеном оштећења микроциркулације, тежином срчане и васкуларне инсуфицијенције. У зависности од стадијума развоја патолошких промена, уобичајено је разликовати фазе хеморагијског шока:

1. Компензација или прва фаза - губитак крви није више од 15-25% од укупног волумена, пацијент је потпуно свјестан, адекватно одговара на питања, а током прегледа бледило и хладноћа коже удова, слаб пулс, крвни тлак на доњим границама норме број откуцаја срца се повећао на 90-110 у минути.
2. Друга фаза, или декомпензација, у складу са именом, појављују се симптоми недостатка кисеоника у мозгу, слаба срчана снага. Обично карактерише акутни губитак крви од 25 до 40% укупног волумена циркулационе крви. Поремећај адаптивних механизама прати поремећена свест пацијента. У неурологији то се сматра сопоарним, долази до успоравања мишљења. На лицу и екстремитетима је изражена цијаноза, руке и стопала су хладне, тело је прекривено лепљивим знојем. Крвни притисак (БП) се нагло смањује. Пулс слабог пуњења, карактерисан као “филиформ”, фреквенција до 140 у минути. Дисање је често и површно. Уринирање је јако ограничено (до 20 мл на сат). Овакво смањење функције филтрације бубрега назива се олигурија.
3. Трећа фаза је неповратна - стање пацијента се сматра изузетно тешким и захтијева реанимацију. Свесност је одсутна, кожа је бледа, са мермерним нијансама, крвни притисак није детектован, или се може мерити само горњи ниво унутар 40–60 ммХг. Арт. Немогуће је осјетити пулс на улнарној артерији, с довољно добрим вјештинама које се осјећају на каротидним артеријама, срчани тонови су глухи, тахикардија достиже 140-160 у минути.

Како се утврђује губитак крви?

Код дијагнозе је најпогодније да лекар користи објективне знакове шока. Следећи индикатори су погодни за ово:

• волумен циркулационе крви (БЦЦ) - одређује лабораторија,
• шок индекс.

Смрт се јавља са оштрим смањењем БЦЦ за 60% или више.

Да би се утврдила тежина пацијента, постоји класификација повезана са минималним могућностима у одређивању хиповолемије лабораторијским и клиничким знаковима.

Ове бројке нису погодне за процену озбиљности шока код деце. Ако укупни волумен крви новорођенчета једва достигне 400 мл, онда је за њега губитак од 50 мл прилично сличан губитку од 1 л код одрасле особе. Осим тога, дјеца више пате од хиповолемије, јер имају слабо изражене механизме компензације.

Шок индекс може да идентификује било којег медицинског радника. Ово је однос израчунате брзине срца и систоличког притиска. У зависности од добијеног коефицијента, процењује се приближно степен шока:

• 1,0 - лако,
• 1.5 - умерено,
• 2.0 је тежак.

Лабораторијски индикатори у дијагнози треба да укажу на тежину анемије. За ово се утврђују:

• хемоглобин
• број црвених крвних зрнаца
• хематокрит.

За благовремени избор тактике лијечења и препознавање тешких компликација у облику синдрома дисеминиране интраваскуларне коагулације, индикаторе коагулограма одређује пацијент.

Контрола диурезе је неопходна у дијагностици оштећења бубрега и оштећене филтрације.

Како помоћи у прехоспиталној фази?

Акције прве помоћи на позадини идентификованог акутног крварења треба да имају за циљ:

• мере за заустављање крварења,
• превенција хиповолемије (дехидрација).

Помоћ код хеморагичног шока не може без:

• наметање хемостатских облога, стезање, имобилизација удова за повреде великих судова,
• давање жртве лежећем положају, са благим степеном шока, жртва може бити у еуфоричном стању и неадекватно процијенити своје благостање, покушати устати,
• да надокнади губитак течности уз помоћ обилног пијења,
• загревање топлих дека, грејача.

На сцену је потребно позвати хитну помоћ. Живот пацијента зависи од брзине акције.

Алгоритам поступања лекара је одређен тежином повреде и стањем пацијента:

1. провјеру дјелотворности тлачног завоја, вуче, наметања стезаљки на посудама с отвореним ранама,
2. уградња трансфузијских система у 2 вене, по могућности пробијање субклавијске вене и њена катетеризација,
3. успостављање трансфузије течности за брз опоравак БЦЦ, у одсуству Реополиглукине или Полиглукине, нормални физиолошки раствор ће бити погодан за време транспорта,
4. обезбјеђење слободног дисања фиксирањем језика, постављањем зрачног канала, ако је потребно, интубацијом и превођењем у хардверско дисање или употребом Амбу ручне торбе,
5. анестезија ињекцијама наркотичких аналгетика, баралгином и антихистаминицима, кетамином,
6. администрирање кортикостероида да би подржали крвни притисак.

Хитна помоћ мора осигурати да пацијент буде превезен у болницу што је брже могуће (уз звучни сигнал), пријавити радио или телефоном о доласку жртве за спремност особља хитне службе.

Видео о принципима прве помоћи у акутном губитку крви:

Основе хеморагијске шок терапије

У болници је шок терапија обезбеђена низом мера усмерених на сузбијање штетних механизама патогенезе. Основа лежи:

• поштујући континуитет у пружању неге са прехоспиталном фазом,
• наставак супституционих трансфузијских решења,
• мере за трајно заустављање крварења,
• адекватна употреба лекова, у зависности од тежине жртве,
• антиоксидантна терапија - инхалација влажне мешавине кисеоника и ваздуха,
• загревање пацијента.

Када пацијент уђе у јединицу интензивне неге:

• спровести катетеризацију субклавијалне вене, додати ињекцију полиглукинског млаза у капање инфузије физиолошког раствора,
• константно се мери артеријски притисак, на срчаном монитору је забележена брзина откуцаја срца, количина мокраће се детектује у катетеру из бешике,
• током катетеризације вена, узима се крв за хитну анализу да би се одредио степен губитка БЦЦ, анемије, крвне групе и Рх фактора,
• након спремности тестова и дијагностике умереног стадијума шока, наручује се донорска крв, праве се тестови индивидуалне осетљивости, резус компатибилности,
• са добрим биолошким узорком почиње трансфузија крви, у раним фазама су назначене трансфузије плазме, албумина или протеина (раствори протеина),
• Да би се елиминисала метаболичка ацидоза неопходна је инфузија натријум бикарбоната.

Колика је количина крви за трансфузију?

Када лекари за трансфузију крви користе следећа правила:

• за губитак крви у 25% БЦЦ, компензација је могућа само са крвним супститутима, а не крвљу,
• за новорођенчад и малу децу, укупна запремина је упола комбинована са масом еритроцита,
• ако се БЦЦ смањи за 35%, потребно је користити и еритроцитну масу и крвне замене (1: 1),
• укупна количина трансфундираних течности мора бити 15–20% већа од одређеног губитка крви,
• Ако се открије тежак шок са губитком од 50% крви, укупна запремина треба да буде двоструко већа, а однос између масе еритроцита и крвних замена треба посматрати као 2: 1.

Индикације за прекид континуиране инфузије крви и крвних супстанци су:

• одсуство нових знакова крварења у року од три до четири сата посматрања,
• враћање стабилних бројева крвног притиска
• присуство сталне диурезе,
• компензација срца.

Ако постоје ране, прописују се антибиотици за спречавање инфекције.

Срчани гликозиди и осмотски диуретици, као што је манитол, користе се веома пажљиво при стабилизацији крвног притиска и нема контраиндикација за ЕКГ резултате.

Које компликације су могуће код хеморагичног шока?

Стање хеморагичног шока је врло пролазно, опасно масиван губитак крви и смрт у срчаном застоју.

• Најтежа компликација је развој синдрома дисеминиране интраваскуларне коагулације. Нарушава равнотежу обликованих елемената, васкуларну пермеабилност, оштећује микроциркулацију.
• Хипоксија ткива највише погађа плућа, мозак, срце. То се манифестује респираторним и срчаним затајивањем, менталним поремећајима. У плућима је могуће формирање "шок плућа" са хеморагичним подручјима, некроза.
• Јетрена и бубрежна ткива реагују са манифестацијама органског затајења, нарушеном синтезом фактора коагулације.
• Код акушерског масивног крварења удаљене последице сматрају се повредом репродуктивних способности жене, појавом ендокриних патологија.

За борбу против хеморагичног шока неопходно је одржавати сталну спремност медицинског особља, снабдевање средствима и крвним супститутима. Јавност се мора подсјетити на важност донације и учешће јавности у пружању помоћи.

О узроцима опасног стања и механизму његове прогресије

Главни узрок хеморагичног шока су озбиљне повреде које доводе до губитка крви. Оштећења крвних судова могу бити затворена и отворена. Други разлог за патолошко стање је озбиљно крварење узроковано болестима материце, перфорација чира на желуцу, распад рака у посљедњим фазама болести.

Код гинеколошких пацијената, следећи могу изазвати шок због губитка крви: руптуру јајника, спонтани побачај или вештачки прекид трудноће, фиброиди материце и повреде гениталних органа, заношење жучне кесе.

Централна карика у патогенези хеморагијског шока је повреда системске циркулације. Количина циркулирајуће крви пада врло брзо. Наравно, телесни системи не могу брзо да одговоре на овај губитак.

На нервним завршецима, рецептори преносе "алармантне сигнале", који доводе до повећаног срчаног ритма, периферног вазоспазма, дисања, након чега следи централизација циркулације крви, када биолошка течност почиње да циркулише кроз крвне судове одређених унутрашњих органа. Даље се смањује притисак, стимулација барорецептора.

Постепено, сви органи, осим мозга и срца, престају да учествују у циркулацији крви. Количина кисеоника у пулмонарном систему се смањује што је брже могуће, што доводи до неизбјежне смрти.

Манифестације и шок знакови губитка крви

Медицински стручњаци идентификују главне знакове хеморагичног шока, који се могу уочити током његовог почетка.

Оне укључују:

• Сува уста и мучнина.
• Прекомерна слабост и тешка вртоглавица.
• Замрачење у очима, па чак и губитак свести.
• Компензацијска редистрибуција крви и смањење њене количине у мишићима доводи до бланширања коже. Сива нијанса се може појавити ако се особа скоро онесвијести.
• Руке и ноге постају мокре и лепљиве од хладног зноја.
• Поремећаји микроциркулације крви у бубрезима доводе до хипоксије, тубуларне некрозе и исхемије.
• Постоји отежано дисање, ослабљена респираторна функција.
• Поремећај срчаних ритмова и претерано узбуђење.

Према наведеним знаковима шока од губитка крви, медицински специјалисти могу прецизно дијагностицирати ово стање. То захтева тренутну идентификацију патологије на симптомима, како би се избегла смрт.

Главни показатељи стања особе која пати, су:

1. Температура и боја епидермиса.
2. Брзина пулса (може показати хеморагични шок само у комбинацији са другим симптомима).
3. Шок индекс - сматра се најинформативнијим индикатором озбиљног стања. То је однос откуцаја срца и систолног притиска. Код здраве особе не би требало да буде више од 0,5.
4. Хоурли диуресис. Његово постепено смањење указује на почетак шока.
5. Хематоцрит. Ово је тест који може открити адекватност или неадекватност циркулације крви у телу.

Прва фаза

Ово је компензовани шок, који се јавља са оштрим смањењем обима циркулирајуће крви за петнаест посто. Клиничком сликом синдрома незнатног ослобађања доминирају знаци умјерене тахикардије и олигурије, оштро бланширање коже, одсуство артеријске хипотензије или јасно смањење. Централни венски притисак се не мења.

Компенсированный шок может продолжаться довольно долго, если не была оказана неотложная помощь. В результате наступает прогрессирование опасного состояния.

Третья стадия

Получила название некомпенсированного или декомпенсированного обратимого шока. Кровопотеря достигает тридцати-сорока процентов. Карактерише га значајно продубљивање поремећаја циркулације. Крвни притисак је значајно смањен због тешког васкуларног спазма.

Додатни симптоми су такође истакнути:

• Тешка тахикардија и тешка отежано дисање.
• Акроцијаноза, брзи пулс, бледа кожа.
• Хладно знојење и спуштање олигурије.
• Оштра инхибиција у људском понашању.
• Нормално прокрвљеност срца, бубрега, јетре, плућа и црева се постепено прекида, што неминовно доводи до хипоксије ткива.

Четврта фаза

Декомпензовани или неповратни шок. Ово је најозбиљније стање, које је у већини случајева фатално. Смањење волумена циркулирајуће крви се приближава 45% или више. Тахикардија досеже 160 откуцаја у минути, а пулс се заправо не осјећа, ум пацијента је потпуно збуњен.

Кожа постаје неприродна мермерна нијанса, која је бледа у позадини добро дефинисаних крвних судова. Систолни притисак у овој фази се смањује до критичних показатеља - до 60 мм Хг. Појављује се хипорефлексија и анурија.

Даљњи поремећај микроциркулације доводи до неповратног губитка плазме, застоја и оштре хладноће екстремитета. Значајно повећани респираторни поремећаји. У последњој фази хеморагијског шока треба спровести хитну хоспитализацију да не би изгубили пацијента.

Помозите код почетка шока

Хитна помоћ за хеморагични шок треба да буде веома оперативна, посебно ако је стање пацијента достигло критични ниво озбиљности. Прво морате одмах позвати тим медицинских специјалиста, а затим покушајте:

1. Зауставите крварење ако то није интерно. Будите сигурни да користите појасеве, све што вам је при руци. Вежите или нежно стегните рану пре него што хитна помоћ стигне.
2. Уклоните све предмете за које мислите да могу ометати људско дисање. Обавезно откопчајте уски овратник. У случају незгоде, препоручује се да се прво уклони страна тела из уста жртве која могу доћи до њих, укључујући и повраћање, фрагменте зуба, ако је потребно. Такву помоћ може пружити и непрофесионални лекар који је на лицу места. Покушајте да спречите да језик падне у назофаринкс. Све ове манипулације помоћи ће особи да се не угуши и живи до доласка професионалаца.
3. Ако је могуће, жртви дајте анестетичке лекове који нису наркотични ефекти. Лекиер, Тромо и Фортрал ће најбоље пристајати. Имајте на уму да ови лекови не смеју да утичу на функционисање респираторног и циркулацијског система. И Баралгин и Аналгин могу помоћи у овој ситуацији. Ова средства се обично комбинују са антихистаминицима.

Након хоспитализације: акције специјалиста

Ако је пацијент у стању хеморагичног шока успешно хоспитализован, лекари ће спровести општу процену његовог стања.

Мере се параметри дисања, крвног притиска, одређује се стабилност свести. Тада лекари настављају да заустављају губитак биолошке течности.

Ово је главна мјера за уклањање особе од шока и спречавање смрти.

Потребна је интензивна инфузијска терапија са сталном симултаном контролом сатне диурезе. Такве радње са терапијом у две или три вене су релевантне ако је смањење волумена циркулационе крви до четрдесет процената или више.

Такође ћете морати да инхалирате сто посто кисеоника кроз специјалну маску и убризгавате адреналин. Може се заменити средствима која садрже допамин.

Медицински специјалисти након хоспитализације морају да изврше следеће радње:

1. Користите катетере за инхалацију кисеоника.
2. Увести катетер у централну вену пацијента како би се осигурао слободан приступ крвним судовима. Уз снажан губитак биолошке течности, то неће бити довољно - морате користити феморалну вену.
3. Затим почиње инфузиона терапија (поменута горе у вези са великим губитком крви).
4. Процена ефикасности инфузија и контрола уринирања пацијента коришћењем инсталираног Фолеи катетера.
5. Тест крви
6. Лекар треба да препише аналгетике и седативе.

У процесу прве помоћи и третмана веома је важно утврдити извор губитка крви и покушати ублажити стање пацијента, зауставити губитак биолошке текућине што је више могуће у овом тренутку.

У другој ситуацији, жртва једноставно неће имати шансу да живи до доласка квалификованих лекара. У седамдесет посто случајева, пацијенти умиру прије доласка хитне помоћи

Шок индекс Алговера

Од великог значаја је израчунавање шок индекса Алговер, који је дефинисан као коефицијент када је индекс пулса подељен са систоличким вредностима притиска. Нормално, шок индекс је мањи од 1. У зависности од степена губитка крви и озбиљности шока, то може бити:

1. индекс од 1 до 1.1 одговара благом губитку крви,
2. индекс 1, 5 - просјечан ступањ губитка крви,
3. индекс 2 - озбиљан губитак крви,
4. Индекс 2.5 - Изузетно озбиљан губитак крви.

Поред Алгауверовог индекса, мерење артеријског и централног венског притиска (БП и ЦВП), праћење минутне или сатне диурезе, као и ниво хемоглобина и његов однос са хематокритном вредношћу (специфична тежина еритроцитне масе укупног крвног волумена) помаже да се разјасни количина изгубљене крви.

Следећи знаци указују на благи губитак крви:

1. Пулс мање од 100 откуцаја у минути, бледило,
2. сувоћа и ниска температура коже,
3. хематокрит од 38 до 32%, ЦВП од 3 до 6 мм воденог ступца,
4. диуреза више од 30 мл.

Умерени губитак крви манифестује се израженијим симптомима:

1. Повећање срчаног ритма до 120 откуцаја у минути
2. узбуђење и немирно понашање
3. изглед хладног зноја
4. пад ЦВП до 3-4 цм воденог ступца,
5. смањење хематокрита на 22-30%,
6. диуреза мања од 30 мл.

О тешком губитку крви указују:

1. Тахикардија више од 120 у минути
2. пад крвног притиска испод 70 мм Хг. Арт., И венски - мање од 3 мм воде Арт.,
3. тешка бледила кожа, праћена лепљивим знојем,
4. анурија (недостатак урина),
5. смањење хематокрита испод 22%, хемоглобин - мањи од 70 г / л.

Степен и степен озбиљности губитка крви

Озбиљност клиничке слике хеморагичног шока одређена је количином губитка крви и, овисно о томе, дистрибуира се на:

1. Ја - лако
2. ИИ - просек
3. ИИИ - тежак
4. ИВ - изузетно тежак.

Када је И степен ГСХ губитак крви не више од 15% од укупног. У овој фази развоја шока, контакти са пацијентом, њихова свест су очувани. Бледило коже и слузокоже прати повећање пулса до 100 откуцаја у минути, слаба артеријска хипотензија (100 мм или већа) и олигурија (смањење количине ослобађеног урина).

Анксиозност и претјерано знојење повезују симптоме ГСХ ИИ степена, појављује се акроцијаноза (цијаноза усана, прстију и удова). Брзина пулса се повећава на 120 откуцаја у минути, брзина дисања до 20 у минути, крвни притисак се смањује на 90-100 мм Хг. Арт., Растућа олигурија. Недостатак обима Централног комитета расте на 30%.

Током ГСХ ИИИ степена губитка крви долази до 40% БЦЦ. Пацијенти у стању конфузне свести, изражене бледило и мраморирање коже, а пулс прелази 130 откуцаја у минути. Пацијенти у овој фази имају кратак дах (НПВ до 30 мин) и олигурију (без урина), а систолни крвни притисак пада испод 60 мм Хг. Арт.

ИВ степен ГСХ карактерише недостатак волумена Централног комитета од преко 40% и сузбијање виталних функција: недостатак пулса, свести и венски притисак. Пацијенти су посматрали арефлексију, анурију, плитко дисање.

Без којих се не може пружити прва помоћ.

Помоћ код хеморагичног шока не може без:

1. наметање хемостатских облога, стезање, имобилизација удова за повреде великих судова,
2. давање жртве лежећем положају, са благим степеном шока, жртва може бити у еуфоричном стању и неадекватно процијенити своје благостање, покушати устати,
3. да надокнади губитак течности уз помоћ обилног пијења,
4. загревање топлих дека, грејача.

На сцену је потребно узрок «Прва помоћ". Живот пацијента зависи од брзине акције.

Алгоритам за пружање хитне медицинске помоћи

Алгоритам поступања лекара је одређен тежином повреде и стањем пацијента:

1. провјеру дјелотворности тлачног завоја, вуче, наметања стезаљки на посудама с отвореним ранама,
2. уградња трансфузијских система у 2 вене, по могућности пробијање субклавијске вене и њена катетеризација,
3. успостављање трансфузије течности за брз опоравак БЦЦ, у одсуству Реополиглукине или Полиглукине, нормални физиолошки раствор ће бити погодан за време транспорта,
4. обезбјеђење слободног дисања фиксирањем језика, постављањем зрачног канала, ако је потребно, интубацијом и превођењем у хардверско дисање или употребом Амбу ручне торбе,
5. анестезија ињекцијама наркотичких аналгетика, баралгином и антихистаминицима, кетамином,
6. администрирање кортикостероида да би подржали крвни притисак.

Хитна помоћ мора осигурати да пацијент буде одведен у болницу што је брже могуће (уз звучни сигнал), пријавити радио или телефоном о доласку жртве за спремност особља хитне службе.

Третман хеморагичним шоком

Интензивна терапија након заустављања крварења и катетеризације вена је усмерена на:

1. Елиминација хиповолемије и враћање волумена циркулирајуће крви.
2. Детоксикација.
3. Обезбеђивање адекватне микроциркулације и срчаног волумена.
4. Обнављање иницијалних показатеља осмоларности и преноса капацитета кисеоника у крви.
5. Нормализација и одржавање нормалне диурезе.
6. Превенција ДИЦ (агрегација еритроцита).

Да би се постигли ови циљеви, приоритет у инфузионој терапији за ГСХ био је:

1. ХЕС раствори до 1,5 литара дневно и нормализација онкотичног крвног притиска,
2. интравенозним кристалоидним растворима у запремини до 2 литре, до нормализације крвног притиска,
3. маса еритроцита и других супститута крви под контролом ЦВП до нивоа хематокрита од 32-30%,
4. колоидних раствора (желатина и декстрана) у односу 1: 1 на укупну запремину инфузија,
5. донирана крв
6. глукокортикостероиди у максималним дозама (до 1,5 мг).

Важну улогу у лечењу ГСХ имају вазодилататори који су неопходни за елиминацију вазоспазма (папаверин, аминофилин), превенцију реперфузијског синдрома, за које се користе алкализациони раствори, антиоксиданти, ГХБ, трентал и антихистаминици и инхибитори протеолизе.

Критеријуми за ефикасност лечења

Интензивна терапија за ГСХ врши се до нивоа индикатора који указују на елиминацију стања које угрожава живот:

1. ХЕЛЛ до нивоа од 100/60 мм Хг. Арт. и изнад
2. Откуцаји срца до 100 откуцаја у минути
3. ЦВП 4 и изнад мм воде, Арт.
4. минутна диуреза преко 1 мл, а по сату - преко 60 мл,
5. ниво хемоглобина 60 г / л,
6. концентрација кисеоника у крви 94 -96%,
7. садржај протеина у крвној плазми је већи од 50 г / л,
8. хематокрит венске крви 20% и више.

Могуће компликације

На позадини декомпензованог ГСХ може да се развије:

1. ДИЦ - синдром (накупљање црвених крвних зрнаца),
2. реперфузијски синдром (парадокс кисика),
3. исхемија миокарда,
4. кома
5. вентрикуларна фибрилација
6. асистоле.

Последице. Неколико година након масовног губитка крви, праћеног ГСХ, може се развити ендокрина патологија и хроничне болести унутрашњих органа са исходом за инвалидност.

20. Опасности и исходи крварења.

Међу опасностима крварења су:

• компресија органа смјештеног у шупљину малог волумена уз накупљање крви у њему,

• инфекција крви накупљена у ткивима или у телу,

• компресија великих крвних судова и настанак хематома настанка нерва.

Са губитком крви развија се анемија, а са значајним губитком крви, може доћи до смрти.Компресија виталних органа као што је мозак, срце,

До плућа долази када крварење наступи у ограниченој шупљини

- Шупљина лобање, перикард, грудна шупљина.

Проливена инфекција крви. Свака акумулација крви изван посуде је добра хранива за микроорганизме и може довести до стварања гнојног процеса - апсцес, флегмон, гнојење хируршке ране, гнојни

Хематома. Када је рана велика артеријска посуда рањена, крв може да се акумулира у размаку између ткива - јавља се хематом, који наставља да комуницира са луменом крвних судова (пулсирајући хематом). Временом се око овог хематома формира

капсула везивног ткива, а пулсирајући хематом претвара се у затворену анеуризму. Формирање великог хематома може довести до компресије великог крвног суда и изазвати поремећај у доводу крви у ткива.

21. Крварење. Карактеристике појединих типова крварења и крварења.

Крварење (крварење) је излаз крви изван васкуларног кревета.

спољашње - ослобађање крви у околину (хемоптиза, крварење из носа), унутрашње - ослобађање крви у телу (хемоторакс, хемопреикард).

Крварење је ослобађање крви у ткиво.

Акумулација коагулиране крви у ткиву назива се хематом, а када се очувају ткивни елементи, хеморагично намакање (инфилтрација). Равних крварења - крварења, мале точкице - петехије.

22. Привремено заустављање крварења.

За привремено заустављање артеријског крварења користе се следећи типови. И. Прст притиска артеријског дебла.

За заустављање крварења из главне посуде тако што ћете је притиснути до кости изнад ране.

1) заједничка каротидна артерија: притискање И прстом или на средини унутрашњег руба стерноклеидомастоидног мишића у односу на каротидну туберкузу трансверзалног процеса ВИ вратног пршљена

2) спољну максиларну артерију - до доње ивице доње вилице (граница задње и средње 1/3 вилице).

3) временски - у подручју храма изнад ушног носача

4) субклавијски - у средини супраклавикуларног региона до туберкуле И ребра

5) раме - до хумеруса на унутрашњој ивици мишића бицепса

6) аксиларно - у пазуху до главе хумеруса

7) радијално - до радијуса, где се одређује пулс

8) улнар до улне

9) феморална - у средини пупарт лигамента до пубичне кости

10) Поплитеал - до средине поплитеалне јаме

11) дорзална артерија стопала - на дорзалној површини између спољашњег и унутрашњег зглоба

12) трбушна песница до кичме са леве стране пупка

Ии. Кружни ремен за повлачење удова:

Правила за примену гумене траке Есмаркх.

- нанесите плетеницу на глатку тканину без набора, како се не би повредила кожа,

- ставити рану изнад ране и што ближе њој,

- прво скретање истегнуте гумене траке мора зауставити крварење,

- наредних неколико навоја ојачати постигнути успјех,

- везати лабаве крајеве или куке,

- проверити исправност наношења стезника да се заустави крварење и нестанак пулса,

- у пакету приложити напомену којом се назначује вријеме њеног наметања,

- у хладној сезони нанесите упртач на не више од 30 минута, у топлом не више од 1 сата,

- ако је прошло више од 1,5 сата од наметања, за 1 - 2 минута подвез мора бити олабављен за проток крви како би се избегла некроза, а истовремено крвни суд се притисне прстом изнад ране,

- за спречавање шока - за имобилизацију удова,

- превоз пацијента са жепом - заузврат сам, зими прекривам уд.

Иии. Ограничите флексију удова у зглобовима.

1. Артерија подлактице је компримирана када је рука савијена у зглобу лакта до неуспјеха, након чега слиједи фиксација. Користи се за артеријско крварење из руке и н / 3 подлактице.

2. Субклавијалне, брахијалне артерије - повуците оба лактова са савијеним подлактицама натраг на могући контакт и фиксирајте.

3. Поплитеал - максимална флексија колена (у поплитеалној јами - ваљак). Користи се за крварење из артерија стопала и н / 3 потколенице.

Ив. Преклопна хемостатска стезаљка.

У случају артеријског крварења, ивице ране су раздвојене, оба краја артерије су пронађена и захваћена стерилним клиповима са накнадном применом асептичног облога. Када венско крварење - повишен положај удова и притисак завој.

Узроци хеморагијског шока

Основа хеморагичног шока је озбиљно оштећење крвних судова. Акутно цурење течности у крвним судовима значи одсуство пола литра до литра крви, у комбинацији са наглим смањењем количине циркулишуће течности. Овакву ситуацију обично изазивају озбиљне повреде које прате озбиљна оштећења крвних судова. Често је хеморагични шок последица патологија у гинекологији: повреде током порођаја, постпартално крварење, преурањено одвајање плаценте, смрт фетуса, ектопична трудноћа. Конечно же, сильное кровотечение может случиться после операции, когда распадается раковая опухоль, возникновении сквозного отверстия и, как следствие, желудочной язвы.

Степени тяжести

Наравно, само индекс индекса не може се сматрати апсолутним. Доктори га виде у комплексу са губитком крви. Назива се класификација типова озбиљности шока, као и индекси, али обезбеђује присуство одређене количине крви. Дакле, благи степен подразумева шок-индекс од 1,0-1,1 и губитак крви од 10 до 20% запремине, али не више од 1 литра. Просечна тежина - шок индекс на 1,5, губитак од 20 до 30% запремине, али не више од 1,5 литара. Озбиљан - индекс до 2.0, губитак до 40% или до 2 литре. Екстремна тежина - индекс до 2,5, губитак већи од 40% или више од 2 литра.

Дијагноза болести

Хеморагијски шок (ИЦД код 10 - Р 57.1) односи се на стања која су слична дехидрацији која се одликује наглим смањењем количине крви у крвним судовима тијела. Центар за дијагностиковање симптома хеморагичног шока је одређивање количине изгубљене крви, извора цурења и његовог интензитета.

Први је инспекција извора цурења течности из посуда. Лекар процењује обим штете. Крв може тећи пулсирајућом струјом или ударати фонтану. Важно је разумети да се цурење појављује нагло, у великом обиму иу кратком периоду.

Како пружити прву помоћ

Стање жртве је веома важно да се правилно процени. Пронађите узрок крварења и уклоните га што је прије могуће. Правилно пружена прва помоћ доприноси бржем ослобађању жртве од стања шока, а понекад му чак може спасити живот.

Дакле, хајде да схватимо шта да радимо са хеморагичним шоком. Први корак је да се локализује извор губитка. Поставити преко извора цурења крви мора бити везан завојем или стезником. Подвеза обично снажно притиска судове и може их оштетити, тако да лекари хитне помоћи препоручују употребу крпе или газе. Изнад ране, мора бити чврсто везан, омотан чврстим снопом на врху, који ће се након 1 сата постепено центрифугирати како би се избјегла смрт ткива испод повијене површине. Надаље, не препоручује се подузимање мјера без лијечника. Неопходно је сачекати долазак хитне помоћи и обавезно написати чврсти завој на повређеном времену како би доктори схватили колико дуго је рана локализована из дотока крви.

Третман хеморагичним шоком

По доласку кола хитне помоћи, лекари ће наставити са обнављањем запремине течности у крвним судовима. У случају тешког цурења, донирана крв се уноси у пацијента. Ако је губитак крви умјерен или лаган, може се користити специјално рјешење за надопуњавање - физиолошка отопина, замјена за крв, маса црвених крвних зрнаца.

Алгоритам акције

Хеморагијски шок је изузетно опасно стање које пријети животу особе и захтијева хитно хитно лијечење прве помоћи. Алгоритам пружања хитне прве помоћи је сличан без обзира на узроке акутног губитка крви. Прво, позовите хитну помоћ и одмах реагујте:

Први корак у пружању хитне помоћи за хеморагични шок је елиминисање претјераног крварења. Можете зауставити крв на један од следећих начина:

• снажно притисните оштећену артерију изнад повређеног подручја,
• наметнути специјалну медицинску опрему
• затегните затегнут завој изнад повређеног подручја.

Пажња! Неопходно је да се забележи време примене подвеза и да се та информација пренесе медицинском тиму.

Корак 2. Уверите се да је пулс присутан, пазите да се одрже респираторне функције и дишни путеви.

Корак 3. Дајте повређеном телу исправан положај на чврстој, равној површини. Ако је жртва у несвести, ставите га на бок и баците главу назад.

Пажња! Ако је предвиђен прелом цервикалне кичме, забрањено је помицање главе особе назад. Пацијенти са могућим преломом костију кука су смештени у карлицу, са благо савијеним ногама у коленима, ширећи удове у страну.

Корак 4. Важна хитна интервенција за хеморагични шок је загревање пацијента оматањем топлим ћебетом.

Корак 5. Стерилну асептичну завоје треба нанети на отворену рану. Ако се примецује венско или капиларно крварење, рана која је тесно рањена неце крварити.

Пажња! Ако постоји сумња на краниоцеребралну повреду или повреду трбуха, забрањена је употреба аналгетика због ризика од погоршања респираторне функције.

Корак 6. У случају хеморагичног шока, хитна нега се спроводи уз стално праћење крвног притиска жртве. Са оштрим падом тонометра, морате дати жртви, ако је свестан, велику количину течности.

Даљње акције треба спровести у болници.

Дефиниција

Хеморагијски шок који захтева хитну помоћ је врста хиповолемичке кризе која се развија као резултат акутног или масивног губитка крви (више од 10% укупног волумена циркулишуће крви).

Да би се обезбедила адекватна хитна нега за хеморагијски шок, важан је не само волумен, већ и брзина губитка крви.

Фактор 1. Интензивно крварење које није обилно

Разлог наглог оштрог интензивног ослобађања крви је потпуна попречна руптура великих крвних судова: аорта, горња и доња вена, те плућни труп. Иако је обим губитка крви у таквим ситуацијама некритичан (до 300 мл), међутим, као резултат муњевитог смањења крвног притиска, постоји потпуни недостатак кисеоника у мозгу и ткиву миокарда, што је препун брзог почетка смрти. Овај фактор постаје главни узрок смрти од губитка крви.

Фактор 2. Споро тешко крварење

Разлог за масовно цурење крви, у којој се ослобађа више од 50% постојећих резервоара, су отворене и затворене повреде и хируршка интервенција. Тешка и екстензивна крварења могу бити резултат озбиљних соматских обољења, као што су: перфорација чира на желуцу или дезинтеграција малигне неоплазме. Упркос импресивним количинама крви које су изгубљене због споре брзине процеса, тело успева да користи компензационе механизме.

Главни клинички знаци хеморагичног шока који захтева хитну хитну помоћ су:

• бледило коже, плоче ноктију, слузокоже,
• хипотензија,
• повећање брзине откуцаја срца.

У тешким ситуацијама долази до смањења количине мокраће коју излучују бубрези. Колапс и поремећени ниво свести до коме може да се фиксира.

Узроци

Хеморагијски шок може бити узрокован трауматским повредама, повредама, спонтаним крварењем или операцијом. Према медицинској статистици, хеморагијски шок у акушерству је највећи проценат у укупној маси таквих шокова. Акутни губитак крви може се јавити код трудница у сљедећим случајевима:

• ванматерична трудноћа, руптура јајовода,
• преурањено одвајање, презентација плаценте или интимне везаности,
• хипотензија или руптура материце,
• добијање амнионске течности у крвоток трудне жене,
• коагулопатско крварење из материце и ДИЦ,
• акутна масна јетра трудница.

У гинеколошкој пракси, узроци крварења са каснијом појавом хеморагичног шока могу бити:

• јајника
• онкологија,
• септичке процесе који су праћени масивном некрозом ткива,
• трауматске повреде гениталија.

Више о хеморагичном шоку у акушерству можете сазнати на овом видеу:

У клиничкој пракси, хеморагични шок постаје резултат неадекватне или неадекватне хитне неге или медицинске терапије за следеће болести, стања или манипулације:

• патологије које могу изазвати оштру дехидрацију тела,
• продужени боравак у окружењу са високом температуром ваздуха
• колера,
• остеомиелитис
• сепса,
• дијабетес без компензације
• цријевна опструкција и / или перитонитис,
• онколошке лезије
• мала запремина и степен крварења у односу на акутну срчану инсуфицијенцију и грозницу,
• током ЕПИ или перидуралне анестезије услед употребе ганглиоблокера и диуретика.

Индиректни фактори који могу изазвати појаву хеморагичног шока су:

1. Неважећа процена брзине и запремине крварења,
2. Погрешно одабрана тактика попуњавања изгубљеног волумена,
3. Накнадна или неадекватна корекција у случају неправилне трансфузије крви или у случајевима крварења, које су узроковане болестима који узрокују кршење њеног згрушавања,
4. Кашњење и / или погрешан избор лекова за заустављање губитка крви.

Механизам развоја

Врло једноставно, патогенеза хеморагичног шока може се представити сљедећом схемом.

Ако се крварење не заустави, а изгубљени волумен није обновљен, јављају се неповратне промјене и тотална станична смрт свих органа и система, укључујући плућа и мозак. У овом случају, чак и интензивна инфузиона терапија је бескорисна - неизбежна смрт.

Клиничка слика

Следећи симптоми и знаци су карактеристични за хеморагични шок:

• опћа слабост
• мучнина са сувим устима
• вртоглавица, замрачење очију, губитак свести,
• бланширање коже до сиве нијансе,
• смањење температуре удова,
• цолд свеат
• смањује формирање нормалне количине урина,
• развој акутног затајења бубрега,
• повећање кратког даха, поремећај респираторног ритма,
• појаву континуираног емоционалног узбуђења,
• цијаноза стопала, руку, ушију, усана и врха носа,
• повећање укупног отицања.

Генерално, клиничке манифестације хеморагичног шока код људи не зависе само од брзине губитка крви, већ и од нивоа појединачних компензационих механизама који директно зависе од старости, уставног састава и пратећих отежавајућих фактора, као што су болести срца и плућа.

Деца и људи у напредним годинама, труднице са прееклампсијом, као и особе које пате од гојазности или са смањеним имунитетом трпе озбиљније од других крварења.

Верзија Америчког удружења хирурга

Упркос чињеници да одлучујућу улогу у настанку хеморагичног шока и даље игра стопа крварења, да би се проценила приближно изгубљена количина циркулишуће крви, лекар се у почетку ослања на најважније критеријуме у клиници за хеморагијски шок: пулс, крвни притисак у целини и систолни притисак Алгаувер-Гровер индекс шока, вредност централног венског притиска, као и клинички симптоми и знаци дисфункције органа и хемодинамски поремећаји.

Удови су хладни на додир, сиви.

У хоризонталном положају (назад) крвни притисак се смањује.

Оштро успоравање формирања урина.

Критични индикатори: ГАРДЕН 100.

Клиничке знакове допуњују: мраморирање свих кожних интигуруса, цијаноза дисталних региона и недостатак пулса у њима, оштећење свести (до коме).

Катастрофални пад крвног притиска.

Било која, чак и прва, озбиљност хеморагичног шока је директна индикација за хитну помоћ и интензивну његу.

На основу клиничких знакова

Разликују се следеће патофизиолошке фазе хеморагичног шока, са њиховим клиникама:

1. Фаза шок компензације или "централизација циркулације крви"
   • пацијент је свестан, може бити узнемирен или смирен,
   • бледа кожа, удови хладни на додир,
   • визуелно препознатљиве вене - спавале,
   • обилно и хладно знојење
   • ВРТ - нормалан или низак, тата повећан,
   • пулс је слабо испуњен и убрзан
   • формирање урина опада са норме од 45-50 до 25 мл / х.

1. Фаза декомпензације или "криза микроциркулације"
   • пацијент је инхибиран или у стању прострације,
   • сва кожа је мермерне боје, а дисталне секције су цијанотичне,
   • недостатак даха, жеђ
   • низак крвни притисак
   • Шок индекс = 1,5-2,
   • престаје синтеза урина и развија се анурија,
   • ДИЦ синдром - у фази декомпензације,
   • са јаким притиском на врх прста, бледо место попуњава крв за више од 4-5 секунди.

1. Фаза неповратног или рефракторног шока
   • акумулација вишка токсичних супстанци,
   • смрт ћелијских структура
   • појава знакова неуспјеха полихора,
   • недостатак ефекта од инфузионо-трансфузијске терапије и немогућност стабилизације крвног притиска.

Посљедња фаза, по правилу, траје око 12 сати, након чега долази до смртног исхода.

Пажњу треба обратити на чињеницу да сваки пацијент не пролази кроз све фазе шок-стања. Брзина преласка из прве фазе хеморагијског шока у следећу зависи не само од запремине и брзине губитка крви, већ и од почетног стања пацијента, локализације и природе пренетог оштећења, времена артеријске хипотензије, правовремености и адекватности интензивног третмана.

Прва помоћ

Прије свега, у предболничком стадију, потребно је извршити расположиве манипулације како би се привремено зауставило крварење са свим доступним материјалима. Након тога је потребно контактирати тим за реанимацију или самостално доставити пацијента у болницу.

Даље, пружање прве хитне помоћи за хеморагијски шок треба да се спроведе у складу са правилом "3 катетера", који обухвата 3 фазе:

1. Обезбеђено је одржавање гасне размене и ваздушних путева. Поставите назогастричне цеви. Ако је потребно, активираће се вештачки вентилатор за дисање или комора под притиском.
2. Уз помоћ катетера за 2-3 периферне вене обнавља се волумен циркулирајуће крви, који се проводи према посебној таблици и појединачним израчунима. Истовремено, равнотежа кристалоидних и колоидних раствора не би требало да буде мања од 1: 1, идеално 1: 2.
3. Обезбеђује катетеризацију бешике.

Након тога, неопходна дијагностика и интензивна нега су доследно спроведени према следећем алгоритму:

• Брзе анализе које одређују ниво концентрације глукозе у плазми и количину кетонских тела у урину.
• Превентивне мере за спречавање појаве хипогликемијског стања и смртоносне акутне Верницке енцефалопатије - тиамина (100 мг) се прво убризгавају интравенозно, а тек након што му се даје болус од 40% раствора глукозе (20-40 мл, доза ће се повећати ако је потребно).
• Употреба антидота уског профила - само ако је потребно и након специјалне дијагностике.
• Смањење церебралног едема, запаљење њених мембрана и смањење интракранијалног притиска - алгоритам: прва инфузија манитола, затим увођење фуросемида, након чега следи болус дексаметазона.
• За неуропротекцију, зависно од стања, пирацетам (капање), или глицин (по образу), или мексидол (болус), или семак (убацивање у нос).
• Симптоматска терапија - загревање или хлађење удова са грејачима, заустављање нападаја (Реланиум), спречавање повраћања (раглан)
• Потребно стално праћење ЕКГ-а.

Терапијска терапија

Заправо, лечење хеморагичног шока настаје након стабилизације стања пацијента. У општој шеми одржавања и нормализације виталне активности организма, стандардно се примењују:

• Витамин Ц, дикинон, есливер, троксевазин - за обнављање и стабилизацију ћелијских мембрана.
• Ганглиоблокери, трентал, звончићи - да елиминишу ефекте вазоспазма.
• Карветин, кокарбаксилаза, рибоксин, актовегин, цитокром Ц, милдронат, допамин - за одржавање срчаног мишића.
• Хидрокортизон, преднизон, дексаметазон - за побољшање контрактилног рада срца.
• Контрикал - за нормализацију стварних својстава и згрушавања крви.
• Када су вредности ГАРДЕН изнад 90 мм Хг. препоручљиво је користити дроперидол - за одржавање централне нервне активности.

Алгоритам третмана за ефекте хеморагичног шока је одавно тестиран, а доза наведених лекова је строго регулисана. Једнако је важан период рехабилитације, укључујући и вјежбе.

У закључку, подсећамо вас да ће правовремена и адекватна помоћ за хеморагични шок спасити не само здравље, већ и живот - ако сте блиски особи у тако екстремној ситуацији, учините све да зауставите крварење и одмах позовете хитну помоћ. .