Популар Постс

Избор Уредника - 2019

Гојазност код трудница - компликације током гестације

Прекомерна тежина током трудноће - повећање телесне тежине углавном због вишка масних наслага у поткожном ткиву, органима и ткивима, до којих је дошло прије или за вријеме трудноће и утиче на његов тијек. Појављују се гојазношћу, формирањем видљивих масних набора, ниском отпорношћу на физички напор, неспретношћу, смањеном покретљивошћу, брзом појавом кратког даха. Дијагностикује се на основу поређења телесне тежине са препорученом, података за израчунавање БМИ и контроле над повећањем тежине. Третман обухвата корекцију исхране, моторичку активност, терапију за компликације гестације.

Узроци прекомерне тежине током трудноће

Кључни етиолошки фактор који доводи до појаве гојазности и пре гестације и током порођаја је енергетска неравнотежа, у којој унос енергије из хране прелази његову потрошњу. У 95% случајева разлог за позитивну енергетску биланцу су погрешне прехрамбене навике уз конзумирање великог броја високо калоричних намирница високог гликемијског индекса и хиподинамије. Наследна предиспозиција игра одређену, али не и водећу улогу у одржавању прекомјерне тежине. Код 5% болесника болест се формира на позадини ендокриних и метаболичких поремећаја: генетски поремећај ензима који регулишу метаболизам масти, церебралне поремећаје, болести надбубрежних жлезда, отказивање јајника, хипотиреоидна стања. Током трудноће, постоји низ додатних фактора који доприносе акумулацији вишка масног ткива:

  • Хормонско подешавање. Да би се очувала трудноћа и одржала неопходна активност анаболичких процеса у телу трудне жене, повећава се излучивање естрогена, прогестерона, пролактина који стимулишу липогенезу. Формирање вишка масти се такође повећава смањењем осетљивости ткива на инсулин, повећањем његове концентрације у крви и хиперпродукцијом пептидног хормона грелина, који стимулише апетит.
  • Смањење моторне активности. Додатни стрес код жене током трудноће доводи до повећаног умора, изазива осећај нелагодности. Ситуација се погоршава развојем гестозе, анемијом трудница, погоршањем хроничних инфекција, екстрагениталном патологијом. Пацијенти који доживљавају гестацију као патолошко стање постају мање покретни и као резултат тога троше мање енергије.

Значајно повећање телесне тежине током трудноће може бити посљедица повећања волумена циркулирајуће крви, формирања плаценте и феталних мембрана, феталног раста, полихидрамнија и задржавања течности у тијелу. Међутим, такве промене обично нису праћене повећаном липогенезом. Развој праве гојазности са формирањем вишка адипозног ткива директно у гестационом периоду или након ње, покреће успоравање базалног метаболизма код трудница са хипотиреозом и постпарталним тироидитисом.

Водећа карика у процесу акумулирања вишка масти је побољшање липогенезе са акумулацијом вишка енергије у адипоцитима. Енергетска неравнотежа против које се болест развија обично је узрокована преједањем, често у комбинацији са физичком неактивношћу. Претјерана потрошња калорија доприноси нарушавању хипоталамичких центара регулације апетита, који се јавља код осјетљивих жена и подржан је особним навикама или породичним традицијама. Ретко упални процеси (менингитис, енцефалитис) или повреда мозга узрокују неуспјех неурохуморалне регулације. Повећани апетит током трудноће је такође узрокован физиолошком хиперсекрецијом грелина, чији је максимални ниво постигнут до средине другог тромесечја.

Када се формирају гестацијски услови погодни за развој поткожног масног ткива, биолошка улога је одржавање довољних резерви енергије за ношење и храњење детета. Хормонске промене које се јављају током трудноће стимулишу акумулацију масти и спречавају његову мобилизацију из депоа масти. Естрогени, чији се садржај током трудноће повећава стотину пута, имају активирајући учинак на липопротеин липазу - ензим који поспјешује таложење масти на стражњици и бедрима. Истовремено са побољшањем липогенезе, липолиза се инхибира повећањем концентрације прогестерона, који компетитивно интерагује са адипоцитним рецепторима глукокортикостероида.

Класификација

Систематизација клиничких облика гојазности, коју су предложили стручњаци у области ендокринологије, узима у обзир узроке и природу поремећаја у исхрани, присуство или одсуство метаболичких поремећаја, преференцијално локализовање вишка телесне масти, степен девијације телесне тежине од нормалних. Прекомерна тежина током трудноће обично има примарно прехрамбено уставно порекло, ређе, поремећај је секундарни (симптоматски). Масне наслаге се обично дистрибуирају путем гиноидног (нижег) типа, код неких пацијената - андроидним (горњим) или мјешовитим. Приликом предвиђања исхода гестације, важно је узети у обзир степен гојазности, који се одређује узимајући у обзир одступање тежине жене пре зачећа од нормалне, израчунате користећи формулу Висина (у цм) -100:

  • Пре-гојазност. Тежина је повећана у односу на нормалу за мање од 10%. Ризик од компликација гестације је донекле повећан.
  • Истепен. Телесна тежина изнад нормале за 10-29%. Комплицирана трудноћа јавља се код 25-40% жена.
  • ИИстепен. Вишак телесне тежине је 30-49%. Опстетријски и екстрагенитални поремећаји откривени су код 70-80% пацијената.
  • ИИИстепен. Стварна тежина у поређењу са оптималним повећала се за 50-99%. Трудноћа је компликована у 97-99% случајева.
  • ИВстепен. Вишак масе достиже 100% или више. Гестација је изузетно ретка и увек се јавља са компликацијама.

Симптоми прекомерне тежине током трудноће

Озбиљност клиничких симптома директно зависи од степена гојазности. Код пре-гојазности и почетних стадијума болести, жена се жали на умор, брже се умара током физичких напора, забиљежи знојење, кратак дах. Обично су ови пацијенти раније и израженији затвор, карактеристични за период трудноће. Спољашње видљиве наслаге вишка масног ткива у бутинама, задњици, трбуху, грудима, рамену, леђима, врату, бради. Жлезде се повећавају не само због пролиферативних процеса, већ и због масног ткива. Код ИИИ-ИВ степена болести вишак масног ткива виси у облику набора, повећава се отежано дисање, које се може одредити чак иу мировању, покретљивост је значајно ограничена, могућа је појава периферног едема. Често се јављају и притужбе на болове у кичми, куку, зглобовима кољена и зглобова.

Компликације

Постоји директна корелација између присуства вишка килограма код труднице и ризика од озбиљне акушерске и соматске патологије. Гестациони процес је компликован код 45-85% жена са пре-гојазношћу и гојазношћу. Половина трудница са прекомерном тежином развија прееклампсију, учесталост њихових најтежих облика (хипертензија трудница, еклампсија, прееклампсија) се повећава 3 пута. У будућности, код таквих пацијената, ризик од кардиоваскуларних поремећаја се повећава седам пута. Труднице са индексом телесне масе веће од 30,0 имају 60% већу шансу да имају бебе са аненцефалијом и 40% чешће са спина бифидом (спина бифида). Вероватноћа таквих абнормалности фетуса је 1,8-2,5 пута већа код жена које пате од гојазности андроидног типа.

Учесталост побачаја и побачаја достиже 25-37%. Плацентна инсуфицијенција се утврђује у 38% случајева, хронична фетална хипоксија - у 25-34%, мањак телесне масе новорођенчета - у 18%, фетална макросомија - у 20-44%. Са повећањем БМИ од 3 или више јединица, ризик од пренаталне смрти дјетета повећава се за 63%. Прерано рођење је уочено у 5-12,5% случајева, касно - у 10-15%. Код 40-65% жена које раде, слабост радне снаге је уочена, у 10-32% - дискоординиране контракције миометрија. Повећана вероватноћа коагулопатског крварења, ДИЦ. Ниво породне повреде је 45,7%. Хируршка достава гојазним женама је 2-4 пута чешћа него код трудница са нормалном тежином. У 5,5% случајева постпартум ендометритис је детектован код пацијената.

Више од половине испитаних жена са прекомерном тежином има дијагностициране друге патолошке процесе, декомпензиране током трудноће. У 51,6-59,7% болесника откривене су инфективне болести узроковане смањењем имунитета, у 17,1-43,5% - повезаних кардиоваскуларних болести, у 7,1% - обољења респираторних органа, у 4,8-9 , 9% - уролошка патологија, 3,8-7,9% - пробавни поремећаји. Гестацијски дијабетес се развија у 17% трудноћа, што је 2,8–8,5 пута више него у популацији у цјелини. Свака трећа жена са високом тежином 15 година након порођаја открила је дијабетес типа 2.

Дијагностика

Главни задаци дијагностичке претраге у присуству знакова прекомерне тежине су процена степена фрустрације, разјашњење узрока његове појаве, благовремена идентификација могућих компликација трудноће. Свеобухватни преглед пацијента укључује физички преглед, лабораторијски и инструментални преглед. Да би се потврдило присуство гојазности и да би се одредила његова озбиљност, поред упоређивања стварне тежине са оптималним, користити методе као што су:

  • Израчунавање БМИ. Са прекомерном тежином, однос телесне тежине (у кг) до висине (у м) на квадрат је 25.0-29.9 (повећан индекс), са 1 степеном гојазности - 30.0-34.9 (висок индекс) , са 2 степена (веома висок индекс) - 35.0-39.9, са 3-4 степена - од 40 и више (претјерано висок индекс).
  • Контрола повећања тежине. Могуће формирање гојазности или повећање његовог степена је показано повећаним масеним прирастом. До краја трудноће, укупан пораст код жена са нормалном тежином треба да буде 11,5-16,0 кг, са пре-гојазношћу - 7-11,5 кг, са гојазношћу - 5-9 кг (узимајући у обзир тежину болести).

Приликом оцењивања маркера гојазности, они узимају у обзир припадност трудница посебним категоријама - жене са малим растом, адолесценти и младе жене, пацијенти са вишеструким трудноћама. Мјерење обима струка, процјена омјера опсега струка и бокова током трудноће је мање информативан, јер су ти индикатори искривљени повећањем волумена абдомена због раста материце. Да би се идентификовали најчешћи органски поремећаји, праћење крвног притиска, биохемија крви (одређивање толеранције глукозе, метаболизам липида, метаболизам протеина и њихови супстрати, тестови функције јетре), урина, ЕКГ, ецхоЦГ, ултразвук јетре и панкреас. Према свједочењу труднице савјетовати ендокринолога, гастроентеролога, хепатолога, кардиолога, неуропатолога, уролога.

Третман прекомерне тежине током трудноће

Задаци управљања пацијентом са гојазношћу су обнављање енергетске равнотеже и минимизирање могућих компликација. Лек и оперативне методе корекције тежине се не користе, гладовање је строго забрањено због формирања кетона, који имају токсично дејство на фетус. За мршављење су приказани:

  • Уравнотежена исхрана. Оптимално решење је да се развије исхрана искусног нутриционисте. Да би се ограничио унос вишка калорија под контролом повећања тежине, смањују се количине конзумираних масти, једноставних угљених хидрата, соли и зачина, допуњују храну протеинским производима, поврћем, воћем и витаминско-минералним комплексима. Да би се спречила инхибиција базалног метаболизма, дневна количина хране се дели на 4-5 порција.
  • Повећана моторна активност. Да би се повећао ниво потрошње енергије, пацијенту се препоручује јутарња вежба, дневне шетње у трајању од најмање 30 минута. Учешће у групама физикалне терапије уз примену специјалних комплекса за труднице са вишком килограма. Узимајући у обзир гестацијски период и тежину патологије, лијечник физикалне терапије може савјетовати јогу, акуа аеробика, вјежбе дисања које убрзавају базални метаболизам (тјелесна флексија, оксиза).

Ако се појаве компликације узроковане вишком килограма, прописана је одговарајућа медицинска терапија. Труднице са пре-гојазношћу, И фаза гојазности без опстетричких индикација за царски рез се препоручују природним порођајем. Пацијенти са ИИ-ИИИ стадијумом су хоспитализовани 2 недеље пре очекиваног датума порођаја. Одлука о преферираном начину испоруке се доноси индивидуално на основу резултата анкете.

Прогноза и превенција

Исход трудноће и порођаја зависи од тежине поремећаја. Најозбиљнија прогноза је код болести трећег степена. Пацијенти са гојазношћу 4. разреда, затрудне и рађају у изузетно ретким случајевима. За жене које имају прекомерну тежину, препоручује се планирање трудноће са унапред корекцијом телесне тежине. Превенција је усмерена на превенцију акушерских, екстрагениталних компликација и подразумева рану регистрацију у пренаталној клиници, редовне инспекције од стране акушер-гинеколог, лабораторијски и инструментални скрининг могућих повреда, контролу дебљања.

Гојазност код трудница - статистика

У свијету је изражена прекомјерна тјелесна тежина код 25-30% жена у репродуктивној доби. Гојазност код трудница јавља се са учесталошћу од 6 до 25% - што је земља богатија, то су људи са вишком килограма. А тренд је разочаравајући: број жена са морбидним обликом гојазности расте, учесталост неплодности расте у односу на ендокрине поремећаје, а све чешће током трудноће лекар открива гестацијски дијабетес и метаболички синдром. Светска здравствена организација (ВХО) наглашава - прекомјерна тежина има негативан утјецај на здравље становништва, много је израженија од глади и заразних болести.

Прекомерна тежина и репродуктивни систем

Хипократ је у 4. веку пре нове ере указао на улогу гојазности у пореклу неплодности: „Претилост треба осудити. Материца није у стању да прими семе, и менструати нередовно. Вишак адипозног ткива је додатни ендокрини орган који има значајан утицај на цело тело. За жене су релевантне следеће неугодне и опасне особине гојазности:

  1. Кршење менструалног циклуса (од тешких периода до потпуног одсуства критичних дана),
  2. Немогућност зачећа бебе (примарна или секундарна неплодност),
  3. Неуспех трудноће (рани спонтани абортус),
  4. Поликистична формација у јајницима,
  5. Гинеколошке болести (ендометријска хиперплазија, миом материце),
  6. Малигни тумори (рак материце, тумори дојке).

Прекомерна тежина је врх леденог брега. Током прегледа, лекар ће идентификовати многе повезане болести и стања, од којих су најзначајнији:

  • диабетес меллитус
  • артеријска хипертензија
  • атеросклероза
  • болести зглобова
  • проблеми са јетром, бубрезима и панкреасом.

У трудноћи у трудноћи може доћи до трудноће, али за свих 9 мјесеци жена ће бити веома тешко носити бебу - гојазност код трудница је значајан фактор ризика за мајку и дијете.

Проблеми у порођају и постпорођајном периоду

Испорука на позадини прекомерне тежине код трудница је праћена следећим компликацијама:

  1. Неблаговремена руптура плодове воде,
  2. Слабост генеричких сила
  3. Повећање трајања првог периода рада,
  4. Висок ризик од клинички уског карлица, када се велики фетус не може природно родити,
  5. Значајно повећање стопе царског реза
  6. Потреба за еписиотомијом са природном испоруком,
  7. Ризик од породне повреде код детета,
  8. Постпартална упала
  9. Проблеми са лактацијом (мало млека).

Након порођајног порода, ништа се не завршава, већ почиње само: ендокрини поремећаји неће нестати - биће потребно провести потпуни преглед и заједно с ендокринологом одабрати тактику лијечења метаболичких и васкуларних поремећаја.

Препоруке доктора

Спречавање будућих компликација треба да траје много пре него што се започне са жељеном бебом. Са почетном великом тежином, израчунатом помоћу БМИ (индекс телесне масе), неопходно је, заједно са ендокринологом, нутриционистом и инструктором физичког васпитања, максимално да се елиминише гојазност. Што је БМИ ближи идеалним индикаторима у вријеме жељене трудноће, то је мање проблема трудница и дијете. Главне препоруке укључују:

  1. Промена начина живота са обавезним увођењем умереног физичког напора у форми физичког или физичког васпитања у свакодневни живот,
  2. Постепено смањење телесне тежине (стопа губитка тежине - не више од 1-2 кг недељно),
  3. Рационализација хране уз обавезно вођење дневника, строго разматрање хране која се једе и калоријске хране,
  4. Апсолутна недопустивост поста,
  5. Полный отказ от алкоголя,
  6. Прием витаминов и микроэлементов.

Любое ожирение у беременных женщин может стать основой для рождения нездорового ребенка. Зар ваша беба не заслужује другу судбину?

Степен гојазности током трудноће

Прекомерна тежина није увек патологија. 1 степен гојазности је вишак нормалне тежине за 29-30%, али концепт нормалне тежине је веома условљен.

При израчунавању нормалне телесне тежине, потребно је узети у обзир не само однос висине-тежине, већ и старост, карактеристике конституције, националну и расну, запремине зглоба, глежња, врата, омјера струка и кукова, анамнезу придружених болести.

Тек тада се може проценити стање пацијента и степен одступања његове масе од норме.

2 степена гојазности - вишак тежине прелази нормалну за 30-49%,

3 степена - за 50-100%.

4 степен - разлика са вредностима нормалне тежине више него за 100%, а понекад за 200 и 300%.

Негативан ефекат гојазности на здравствено стање објашњава се чињеницом да масни слој - као што је већ поменуто - стисне унутрашње органе, омета њихово функционисање, ствара додатно оптерећење на кардиоваскуларни систем и мишићноскелетни систем.

Зашто многи савремени гинеколози у лечењу неплодности дају савет женама - да смршају? На крају крајева, трудноћа и неплодност нису директно повезане. Као што је већ поменуто, масни слој изазива унутрашње патологије, негативно делује на метаболичке процесе и, сходно томе, смањује репродуктивну функцију.

Ово се не односи само на рад јајника и штитне жлезде, већ и на саме гинеколошке органе. Карактеристике женске гојазности - масти се таложе у бутинама, доњем стомаку и око органа који се налазе у карлици. Због тога су јајоводе компресоване, а брзина јајне ћелије која пролази кроз њих успорава.

Што је већи степен гојазности, већа је шанса за неплодност.

Негативан ефекат гојазности на трудноћу

Разлози за добијање прекомјерне тежине у трудноћи могу се приписати пунини жене прије почетка одређеног стања и прекомјерног повећања тјелесне тежине за вријеме трудноће.

Са нормалним уставним статусом током трудноће, у просеку, у првом тромесечју, жена добија 40% од укупног повећања тежине, а остатак у наредна 2 триместра. Ови индикатори су условни - са израженом интоксикацијом, главни сет пада на 2. триместар. Сматра се нормалним ако је “повећање тежине” 8-12 кг, па чак и 15 кг.

Ако је жена у почетку претила, онда ће морати пажљиво пратити свој сет све вријеме трудноће, дословно од првог дана. Оптимални "добитак на тежини" у првом степену патологије не би требало да пређе 11 кг, у другом или трећем степену - 6-7 кг. Распоред исхране се прави индивидуално - жена не треба да гладује, неопходно је да тело добије онолико хранљивих материја колико је потребно за нормално формирање фетуса.

Обавезно прођите тест отпорности на глукозу, тако да се у будућности може одлучити о увођењу инсулина. Ако се не предузму мјере, развој компликација може се јавити у 70-80% случајева. Оне укључују: вероватноћу касне гестозе, проблеме са кардиоваскуларним системом, проширене вене, тромбофлебитис ...

Током трудноће, тело се реструктурира, хормоналне промене - женски хормон се производи снажно - прогестерон - који поспешује добијање на тежини. Тело покушава све да заштити фетус од спољних утицаја - механичких оштећења, масни слој се јако одлаже.

Хормонска неравнотежа може изазвати следеће симптоме - повећање апетита, поремећај укуса, а жена води мање активан животни стил током трудноће.

Такође је потребно узети у обзир могуће погоршање хроничних болести, које такође негативно утичу на виталну активност.

Прекомерно повећање телесне тежине током трудноће такође изазива развој гојазности и изазива исте проблеме као и вишак килограма који је био присутан у почетку.

То може утицати не само на здравље жене, већ и на развој фетуса. Због притиска судова долази до поремећаја дотока кисеоника и хранљивих материја кроз постељицу, што може узроковати патолошке промјене током формирања органских система и органа фетуса. Срећом, у одсуству органских проблема мајчинског организма, пунина труднице се ретко рефлектује у развоју будуће бебе. Међутим, то може ометати радну активност.

Порођај код трудница са гојазношћу

Прије свега, прекомјерна тежина може утјецати на вријеме трудноће - пуне жене су склоне перенасхиванииу.

Пошто сигнал за одлагање масног ткива даје делу мозга који је одговоран за генеричку активност, генеричка активност може бити слаба. Рођења код жена са гојазношћу имају већу вероватноћу да се појаве са компликацијама, пинцета или вакуумске чаше се стављају на главу бебе, и може бити неопходан рез материце или перинеума. Поред тога, уз прекомерно добијање на тежини, величина детета се ретко поклапа са величином карлице мајке, што је индикација за царски рез.

Опасност за здравље гојазних жена и даље постоји након порођаја. Често имају постпорођајно крварење, смањује излучивање пролактина, хормона одговорног за лактацију.

Након отпуштања из породилишта, пуерперални болесник са сличном историјом треба поново даровати крв за ниво глукозе и обратити пажњу на стање властитог здравља.

Трудноћа није најбоље вријеме за корекцију тјелесне тежине, па се третман проводи под строгим медицинским надзором.

Лечење гојазности током трудноће

Као што је већ поменуто, када носите бебу да нормализујете сопствену тежину је веома тешко. Гладна дијета негативно утиче на стање мајчиног тијела - фетус ће примати корисне супстанце од мајке, а резерва се неће допуњавати.

Активност живота се повећава уз помоћ посебног комплекса терапије вежбањем - у овом тренутку треба пазити да не дозволите изненадне покрете, пренапрезање мишића може изазвати хипертонију материце.

Стога, посебну пажњу треба посветити рационалној исхрани.

Масне намирнице су искључене, млечни производи, јела са влакнима, бобице, махунарке, воће и поврће - са малом алергијом, месо и риба се уносе у дневни мени.

Ако је нутритивна вредност исхране током трудноће за жену са нормалном конституцијом 2500 кцал, онда за гојазне пацијенте износи 1800-2000 кцал.

Жене препоручују фракционисане оброке у малим порцијама - 100-150 г до 7-8 пута дневно. Препоручљиво је да се обратите нутриционисту за индивидуални план исхране - понекад се количина потребних хранљивих материја израчунава на грам.

Осјећај глади у трудноћи је неприхватљив.

Може бити потребна и терапија лековима. У овом случају користе се диуретици, лекови који нормализују шећер у крви и витамински комплекси. Само лекар треба да се бави лечењем труднице.

Гинеколог-ендокринолог ће помоћи у одржавању трудноће и припреми за порођај. У већини случајева жене са сличним проблемима шаљу се у болницу 2-4 недеље пре очекиваног рођења.

Превентивни проблеми

Да прекомерна тежина није спречила ношење здраве бебе, трудноћа треба припремити унапред.

Неопходно је сазнати разлог повећања тежине, прилагодити га уз помоћ дијете и повећати физичку активност. Ако је узрок преједање и хиподинамија, препоручује се прилагодити начин живота, када је узрок органска патологија, да се хронична болест доведе у стање ремисије. Пожељно је побољшати имунолошки статус.

Лекар треба да буде унапред обавештен о својој жељи да постане мајка. Ако је жена спремна за трудноћу, ризици током трудноће и рада ће се значајно смањити.

Одакле долази додатна тежина?

Постоји неколико разлога за то. Једна од најчешћих је преједање. У нашем мозгу постоји посебан центар - хипоталамус, који регулише осећај глади. Када особа почне систематски преједати, хипоталамус не успева. Као резултат, тијелу су потребне све велике порције да се засити. Ако не потрошимо сву енергију коју смо развили као резултат потрошње хране, масне наслаге ће почети да се акумулирају. Мобилност - други разлог који доводи до гојазности. Ово такође може бити "крив" за генетску предиспозицију или ендокрини поремећај.

Оптимално повећање тежине

Оптимално повећање тежине током трудноће је 9-15 кг. Ако жена пати од прекомерне тежине, дозвољено повећање не би требало да пређе 10 кг, а за гојазност - не више од 6 кг. Ако је повећање тежине преко 1000 грама недељно (или нисте постали претешки током две недеље), обавестите свог лекара. Поред нежељене гојазности (или других проблема), то може указивати на акумулацију вишка течности, што доводи до гладовања фетуса од кисеоника.

Ако постепено прекидате тежину, у првом тромесечју биће око 1500 грама, у другом триместру - 5000 грама, ау трећем триместру - 4000 грама. Али темпо сета килограма је веома индивидуалан - размотрите ово. Одступање од оптималне тежине од неколико килограма апсолутно не угрожава ни вас ни бебу.

Међутим, постоје групе трудница које не могу самостално да изврше прорачуне и предузму било какву акцију. Оне укључују:

  • жене са прекомерном тежином (калорије треба да буду мање).
  • жене са озбиљним недостатком тежине, којима је потребно више калорија.
  • младе мајке које и даље расту и посебно требају добру исхрану.
  • жене које носе више од једног воћа морају додати 300 калорија по јединици.

Loading...