Популар Постс

Избор Уредника - 2019

Кронова болест код детета

Кронова болест код деце и одраслих је стање у коме се развија инфламаторна реакција у цревном зиду. Ова болест се карактерише прогресивним током (прогресија код различитих пацијената се одвија различитим брзинама). По први пут, ову патологију су 1932. године описали три научника који су своје откриће открили независно један од другог.

Узроци Црохнове болести

Модерна медицина није дефинитивно утврдила узроке ове болести. Лекари често морају да не говоре о узроцима, већ о предиспонирајућим факторима. То значи да не сви људи који имају ове факторе развијају болест насупрот стварним узроцима.

Тренутно, осетљивост на Кронову болест се повећава у следећим случајевима:

  • Оптерећена генетика, када један од најближих рођака пати од ове патологије. Изоловани су гени који се налазе на различитим хромозомима. Они су одговорни за развој Црохнове болести
  • Микробактерије паратуберкулозе (у структури наликују узрочнику туберкулозе). У односу на овај фактор, научници су подељени у 2 категорије - оне које детектују бактерије у жариштима упале у цревном зиду, и оне које их не идентификују.
  • Дисбактериоза - кршење нормалног састава бактерија које живе у цревима. Ово стање предиспонира неравнотежи имуног система.

Како се Црохнова болест манифестује у детињству

Симптоми Кронове болести код деце директно зависе од локализације лезије у гастроинтестиналном тракту, тј. варирају у зависности од тога на који део пробавног система утиче патолошки процес. Према резултатима епидемиолошких студија, у отприлике половини случајева упала захваћа цекум и илеум (илеоцекални облик), лезије танког цријева су на другом мјесту, а дебело цријево је на трећем мјесту. Око 5% дјеце може имати ријетке облике овог патолошког процеса, и то:

  1. Повреда уста
  2. Лезије једњака
  3. Наклоност желуца.

Не постоји само специфичан симптом, већ и општи, који је карактеристичан за било који облик Кронове болести. То укључује манифестације као што су:

  • Повећана столица (у тешким случајевима до 10 пута током дана)
  • Губитак тежине повезан са смањеном апсорпцијом црева
  • Бол у различитим деловима абдомена (њихова локација зависи од места пораза пробавног система)
  • Повећана је ниска температура тела (до 37,5 степени).

Илеоцекални облик се може одвијати као упала слијепог цријева. Дјецу ометају болови у десној илијачној регији, који се поступно повећавају. Истовремено, постоји повишена температура и повећање броја леукоцита у крви.

Ако је захваћено читаво дебело црево, бол у детету је грч. Они се јављају након јела, као и прије чина пражњења. У убрзаној столици појављују се трагови крви. На позадини дугог трајања овог облика Црохнове болести, ектраинтестинални симптоми постепено се развијају:

  • Бол и упала зглобова
  • Спондилоартритис, тј. оштећење зглобова кичме, што може довести до смањене покретљивости
  • Коњунктивитис
  • Лезије коже према врсти нодозног еритема, итд.

Честа и лабава столица изазива појаву перианалног синдрома. То је повезано са иритацијом коже и слузокоже око ректалног отвора. Такво дете ће имати:

  1. Отицање набора око ануса
  2. Пукотине и чиреви
  3. Фистула

Компликације

Касна дијагноза и касни третман су два главна фактора који доводе до развоја компликованих облика. Компликације су подељене на локалне и опште. Локално је повезано са инфламаторним процесом у зиду гастроинтестиналног тракта, а уобичајено је због ванинтестиналних манифестација.

Први су стриктуре (сужавање) црева и токсична дилатација (експанзија) црева. Друга група - пораз упалног процеса било ког органа. То могу бити зглобови, очи, бубрези, јетра итд.

Бројне студије су показале да је Кронова болест фактор ризика за рак дебелог црева. Ово је нарочито случај када се деби патологије догоди у детињском узрасту. Стога, овим пацијентима је потребно блиско динамичко праћење, укључујући и убацивање туморских маркера (тест крви узет из вене) у будућности.

Болест, прво дијагностикована у детињству, прети да одложи сексуални и физички развој. То је због кршења процеса апсорпције у цревима, посебно масноће и холестерола, од којих се синтетишу полни хормони.

Методе за коначно успостављање дијагнозе

Познавајући главне симптоме болести, родитељи ће бити у могућности да се одмах консултују са лекаром. То је кључ за контролисани ток Кронове болести, при чему је ризик од компликација минималан. За коначну дијагнозу, педијатар обично препоручује следеће врсте тестова:

  • Радиографија црева, укључујући и коришћење контрастних средстава (тако да је слика јаснија и поузданија)
  • Ендоскопска слика црева (изводи се под локалном анестезијом)
  • Биопсија - хистолошка студија структуре цревног зида. Материјал за ову анализу се узима током ендоскопског прегледа уз помоћ специјалних алата. Овај поступак је безболан.

Начини лечења болести

Лечење Црохнове болести код деце треба почети са правом исхраном. Заснива се на следећим принципима:

  1. Придржавање довољно калоријских јела
  2. Одбијање млечних производа
  3. Дијета са ниским садржајем глутена, тј. Оштро се смањује у исхрани ражи, зоби, јечма и пшенице
  4. Повећање у исхрани рибе и других морских плодова
  5. Месо је средње масноће.


Конзервативни третман укључује именовање лијекова који смањују озбиљност упалног одговора. Развија се као резултат неравнотеже имунолошког система, у којем он почиње да оштећује ћелије сопственог организма. Нормално, постоји толеранција према њима, тј. они се не сматрају страним.

Задатак конзервативне (љековите) терапије је сузбијање патолошке активности имуног система. Ово се може постићи лековима из неколико група, али код деце се предност даје глукокортикостероидним лековима у малим дозама, које појединачно бира лекар. Најефикаснији лек из ове групе је Будесонид (преднизон је значајно лошији у односу на његову ефикасност). Предности будезонида су очигледне:

  • делује на нивоу црева и практично се не апсорбује унутра
  • број и озбиљност нежељених ефеката је минималан, јер системска апсорпција је безначајна, а апсорбована супстанца је скоро потпуно инактивирана у јетри.

Код деце се хируршко лечење врши само уз неефикасност терапије леком, као иу случају локалних компликација. Његов задатак је да уклони патолошки фокус у гастроинтестиналном тракту, као и да обнови своје нормално функционисање, нарушено као резултат контракције или критичне експанзије. Међутим, ово се може избјећи ако је дјетету прописана благовремена терапија лијековима и правилна прехрана. Ови медицински правци су у стању да спрече заостајање деце у развоју (физичко и сексуално).

Шта је познато о узроцима болести?

Разлози се још увијек проучавају. Не постоји консензус о природи болести. Присталице генетске теорије тврде да је њихова верзија потврђена чешћом детекцијом Црохнове болести код хомозиготних близанаца и крвних сродника, што је комбинација са Бецхтерев-овом болешћу. Нађена је повећана мутацијска активност гена ЦАРД15 (НОД2).

Утицај инфекције указује се на проучавање везе са последицама инфекције експерименталних животиња са микробактеријама паратуберкулозе. Ниједна друга вирусна или бактеријска етиологија није идентификована.

Улога имуног статуса потврђена је високим садржајем пацијената са Т-лимфоцитима, присуством антитела на Е. цоли, протеинима млека, липополисахаридима, имуним комплексима у крви током егзацербација. Међутим, није детектован специфичан антиген који изазива патоанатомске промене.

Промене у болести

Кронова болест код детета и одрасле особе не разликује се по морфолошким и анатомским особинама. Читав дигестивни тракт служи као лезија, али у 75% случајева главно место је крајњи сегмент јејунума и почетак дебелог црева (илеоколитис).

Патолошке промене су у задебљању зида, присуству трансверзалних чирева и пукотина, формирању чворова (гранулома), због чега стручњаци називају цревни "калдрмисани коловоз".
Улцери продиру кроз цревни зид, формирају фистулне пролазе у суседним интестиналним петљама, бешици, апсцесу.

У процесу су нужно укључени лимфни чворови. Они такође проналазе специфичне грануломе. Резултат хроничног тока је формирање густих ожиљака, деформација и сужавање одређених дијелова цријева, пораз микрофлоре.

Фазе упале

Подручја оболелог цревног ткива пролазе кроз 3 фазе промена:

  • Инфилтрација - сви ћелијски елементи акумулирају се у субмукозном слоју, нестаје васкуларни узорак (мутна нијанса слузокоже). Формира се површинска ерозија, окружена фибринусним цватом, која инхибира ширење и апсорпцију токсина.
  • Фазе улцерације - ерозија се продубљује и претвара у чиреве, досежући мишићни слој. Чиреви се међусобно повезују са пукотинама, цревни зид на месту лезије набрекне и згусне, лумен се сужава.
  • Ожиљци - зарастање улкуса формира грубо везивно ожиљке. Они сужавају и деформишу цријева. Стеноза добија неповратну органску основу.

Манифестације болести

Симптоми Кронове болести код деце зависе од локације болести, често имитирају апендицитис и улцерозни колитис. Патологија се развија постепено са периодима егзацербација и ремисија. Скривена струја може трајати од неколико месеци до три године. Што је више лезија на слузници, то је тежи ток болести.

Код половине деце, нодуларна упала захвата цекум и илеум (илеоцекална варијанта), ређе - изолује се дебело и дебело црево. У 5% случајева Црохнове болести, постоје подручја упале у устима, на слузници једњака, у желуцу.

Најчешће у детињству су:

  • дијареја - лабава столица до десет пута дневно,
  • грчеви и болови у трбуху, лошији након јела и покрета црева,
  • мучнина са повраћањем и болом
  • кашњење физичког развоја,
  • губитак тежине услед смањене апсорпције црева,
  • отицање лица
  • дуга субфебрилна температура (37.2–37.5),
  • касна појава сексуалних карактеристика у адолесценцији.

Пораз танког црева доводи до хиповитаминозе и анемије због недостатка витамина Б12. Дете је тешко у школи.

Када се илеоцекални варијантни бол јавља у десној илијачној регији, сличан је нападу апендицитиса. Температура, у крви карактеристична леукоцитоза се задржава. Ако се лезије налазе у дебелом цреву, дете се жали на грчеве у боловима пре утробе црева, крв се појављује у фецесу.

У случају продуженог облика Црохнове болести, појављују се ектраинтестинални симптоми:

  • болови и осећај бола у зглобовима руку и ногу,
  • бол дуж кичме
  • запаљење очних мембрана,
  • нодозни еритем на кожи,
  • афтозни улкуси у устима.

Због дијареје могући су додатни болни симптоми:

  • иритација коже и око ануса,
  • отицање набора ануса,
  • пукотине и чиреви на излазу из ректума,
  • формирање фистулних пролаза.

Ако се Кронова болест развије у првој години живота, онда се почетак процењује по течној дијареји са крвавим нечистоћама, заостајањем бебе у тежини и развоју. Ектраинтестинални симптоми се обично додају у доби од 7 година. Пре школе, дете замјетно заостаје за својим вршњацима, мршаво, пати од повремених болова у трбуху и честих фебрилних болести.

Дијагностичке могућности

Лабораторијски знаци нису битни у дијагностици, али дозвољавају да се процени масивност инфламаторног одговора, фаза болести и компликација. Леукоцитоза, високи ЕСР, присуство Ц-реактивног протеина указује на запаљење. Знаци анемије услед недостатка гвожђа су пронађени смањењем броја црвених крвних зрнаца, хемоглобина, трансферина, нивоа гвожђа у крви детета.

Биохемијски тестови показују низак ниво протеина, трансаминаза, алкалне фосфатазе. Истовремено, омјер албумина и глобулина је поремећен растом α-глобулина. Имунолошка лабораторија потврђује повећање ИгГ у недостатку ИгА.

Уз помоћ фекалија потребно је не само потврдити смањење интестиналне способности за варење хране и упале остатака слузи, леукоцита, крвавих инклузија, већ и искључити различите инфективне узроке ентероколитиса.

Да би се то урадило, потрошите резервоаре за идентификацију Схигелла, цлостридиа, Салмонелла, Иерсиниа, Цампилобацтер, Мицобацтериум туберцулосис, дисентеричне амебе, тестиране на хелминте и паразите.

Одређивање нивоа калпротектина у фецесу је реакција за идентификацију специфичне инфламације. Овај протеин се синтетизује ћелијама цревне слузнице. Установљен је пораст код Кронове болести, улцеративног колитиса, тумора.

Употреба колоноскопије са прегледом целог дебелог црева и прелазак на мршавко омогућава идентификацију специфичне слике болести, узимање материјала за хистолошки преглед. У узорцима биопсије, главни дијагностички критеријум је детекција гранулома без сирене некрозе у централној зони.

Видеокапсуларни надзор пружа огромну помоћ. Овај метод помаже у прегледу свих делова танког црева. Нажалост, док се користи само у приватним клиникама и прилично је скупа.
На рендгенској снимци цријева након усвојене мјешавине барија видљива су мјеста сужења, деформације, чирева, фистуле.

Који су симптоми компликација?

Правовремена детекција компликација Црохнове болести је важна јер захтева хитну хируршку интервенцију. Перфорација цријевног улкуса - клинички изгледа као пацијентов шок након оштрих болова. Симптоми перитонитиса се манифестују, абдомен постаје затегнут.

Перфорација је могућа покривена, када садржај црева не улази у трбушну шупљину, већ у сусједне органе (мјехур, код дјевојчица у материци). У исто време нема светлих симптома. Али друго испитивање открива фистулне пролазе. Појављују се знакови болести органа.

Деформитет цријева и цријева доприносе развоју дјеломичне или потпуне опструкције. Дете има јак бол, без столице, без гаса, стомак је отечен. Интестинално крварење - узроковано оштећењем крвних судова у подручју упале. У фецесу се детектује крв, смањује притисак пацијента, појављује се бледило, тахикардија и хладан зној.

Како се лечи Црохнова болест?

Лечење деце са Кроновом болешћу обавезно укључује:

  • дијетална и парентерална (интравенска) исхрана како би се максимизирало цријевно чишћење,
  • терапија лековима,
  • према индикацијама хируршке методе
  • Адолесценти требају савјетовање од психолога како би научили како да живе са својом болешћу.

Дијета за дијете се заснива на табели 4 табеле Певзнер. Обезбеђује висок садржај калорија, искључујући млечне производе, ражени хлеб, зобену кашу, пшеницу, јечма, масно месо, пржену храну, махунарке, свеже поврће и воће, као и јеловник куване рибе, морских плодова, пилећих производа, супа, житарица на воду, свеже сокове, желе.

Друг треатмент

Шема терапије лековима је развијена од стране лекара индивидуално за сваког пацијента. То укључује:

  • сулфа лекови (сулфасалазин, месалазин),
  • глукокортикоиди (хидрокортизон, преднизон, дексаметазон),
  • имуносупресанти (циклоспорин, азатиоприн),
  • антибиотике и метронидазол, ако је потребно,
  • пробиотике и ензиме који олакшавају варење,
  • мултивитамини, свакако12 и фолна киселина за спречавање анемије,
  • келатори помажу да се уклони упала из црева,
  • антиспазмодици се прописују за анестезију.

Максималне дозе се израчунавају према тежини и старости детета, примењују се само у акутној фази. У ремисији, процес се смањује, али лекар преписује помоћно лечење. Строго је забрањено користити властите народне лијекове.

Ако постоје знакови компликација, хитно је потребна хируршка интервенција. Оштећено подручје црева се хируршки уклања, крајеви су повезани, крварећи судови се лигирају. Фистулни пролази замењују пластику.

Док се не пронађе начин да се ослободимо Црохнове болести, немогуће је потпуно излечити дете. Родители должны постоянно следить за выполнением назначений, соблюдением правильного питания.У таквим условима болест постаје стање дуготрајне ремисије, деца се нормално развијају и не разликују се од својих вршњака.

Дете са Кроновом болешћу захтева много више пажње од родитеља. Предложене методе испитивања и лијечења не могу се занемарити. Он угрожава развој тешких компликација и угрожава живот.

Црохнова дијета

Циљ исхране је да се смањи вероватноћа механичке, термалне и хемијске иритације црева.

Температура хране не сме бити нижа од 18 степени и не виша од 60 степени Целзијуса. Препоручује се фракционисање оброка 5-6 пута дневно у малим порцијама.

У случају тешког погоршања препоручује се 2 гладна дана. То је 2 дана без хране, али уз обавезан унос 1,5-2 литре воде дневно. Ако се погоршање не одвија у тешком облику, препоручују се брзи дани умјесто гладних дана. На пример, могуће су следеће опције:
- 1,5 литара млека дневно
- 1,5 литара кефира дневно
- 1.5 килограма фино исјецкане мркве дневно
- или 1,5 килограма љуштених и ситно исјецканих јабука

После два гладна дана или дана гладовања, идите на дијету коју морате стално држати.

Прохибитед Продуцтс
- алкохол
- масно месо и риба
- све врсте зачина
- зачинске зачине
- хрен, сенф, кечап
- сладолед, пиће са ледом
- пшеница, јечам бисер
- махунарке
- полупроизводи
- конзервирана храна
- високо сољени и димљени производи
- пржена јела
- печурке
- чипс, крекери
- газирана пића
- производи од маслаца и топло тесто, колачи
- чоколада, кафа, јаки чај

Производи препоручени за употребу
- мукоза (зобена каша и гриз)
- сушени хлеб од брашна 2 сорте, колачићи
- ниски масни сир, млеко, павлака у малој количини
- кувана јаја један дан
- супе на немасном месу (говедина, пилетина), уз додатак, на пример, риже или кромпира
- вермицелли
- куханог и печеног поврћа
- месо није масне сорте у куваном, печеном и сецканом облику (месне ћуфте)
- рибе нису масне сорте куване или жућкасте рибе
- препоруча се израда компота, воћних напитака, џемова, џемова од бобица и воћа
- сокови нису кисели и по могућности разређени са водом иу ограниченим количинама (чаша дневно)
- не масног сира, пасте из домаћег, а не дебелог меса

Ако пацијент има тешки дијареју и значајан губитак тежине, дијета се прилагођава за више калоријске хране (више месних производа у исхрани).

Које карактеристике има Кронова болест код деце?

Кронова болест се може јавити код деце било ког узраста. Најчешћа болест у доби од 13-20 година. Дечаци и девојчице постају болесни једнако често.

Карактеристике симптома Црохнове болести код деце:

  • Главни симптом је дијареја. Фреквенција столице може достићи 10 пута дневно или више. Крв је повремено присутна у столици.
  • Бол мучи сву децу. Као и одрасли, они могу бити различитог интензитета.
  • Лаг у расту, сексуални развој. Посебно код тешких болести.
  • Оф ектраинтестиналне манифестације Црохнова болест код деце је најчешћа: артритисбол у зглобовима афтозни стоматитис, еритхема нодосум, замагљен вид.

Принципи дијагнозе и лечења Црохнове болести код деце се мало разликују од одраслих.

Може ли се Црохнова болест претворити у рак?

Кронова болест је преканцерозна болест црева. Малигна дегенерација је једна од најтежих компликација. Као и сваки други малигни тумор, рак црева који се развио у позадини Црохнове болести можда се неће манифестовати дуго времена, а када се дијагностикује у узнапредовалим стадијима, често има времена да метастазира, расте у друге органе - то отежава третман и значајно погоршава прогнозу. .

Малигна интестинална дегенерација може се детектовати ендоскопијом - колоноскопијом. Пацијентима којима се препоручује редовна колоноскопија:

  • Црохн'с, улцеративни колитис, полипоза и друге преканцерозне болести црева.
  • Дуготрајно пати од абдоминалних болова, чији је узрок непознат, и не може се идентификовати другим дијагностичким методама.
  • Људи старији од 50 година, чак и они са нормалним здрављем.

Контраиндикација за колоноскопију је активна фаза Црохнове болести. Морамо сачекати док се симптоми не смире.

Која су предвиђања за Кронову болест?

Фактори на којима зависи прогноза Црохнове болести:

  • Преваленца лезија - дужина дела црева захваћеног патолошким процесом.
  • Озбиљност малапсорпције - степен интестиналне дисфункције узроковане болешћу.
  • Присуство компликација. На пример, ако је Кронова болест компликована развојем малигног тумора, аденокарциноми, - прогноза се погоршава.

Комплексна терапија често помаже да се побољша стање пацијента, али болест је увек склона рецидиву. Обично се не примећује дугорочно побољшање код пацијената. Релапси се јављају најмање једном сваких 20 година.

Са поразом ануса и ректума обично долази побољшање након операције.

У просеку, смртност код пацијената са Кроновом болешћу је око 2 пута већа него код здравих људи исте старости. Најчешће пацијенти умиру од компликација и операција.

Лекар мора стално пратити стање пацијента и планирати прегледе у циљу идентификације компликација. Ово помаже побољшању предвиђања. У ту сврху успостављени су специјализовани центри за дијагностику и лијечење упалних болести цријева у Еуропи и неким градовима Русије (Москва, Иркутск, Санкт Петербург).

Кронова болест код деце

Кронова болест код дјеце често се назива терминални илеитис, јер је управо та локализација упалних жаришта карактеристична за ову болест. Учесталост појаве у популацији не прелази 0,1%. Најчешће се дијагностицира у адолесценцији. Релевантност Кронове болести у педијатрији је веома висока. То је због хроничног тијека патологије, због чега је сва проведена терапија палијативна. Поред тога, тренутно, узроци развоја болести остају нејасни, па се превентивне мјере не могу подузети. Квалитет и очекивани животни век су значајно смањени, а Кронова болест код деце доприноси структури смртности и инвалидности.

Узроци и класификација Кронове болести код деце

Тренутно се проучава етиологија болести. Одређену улогу имају бактерије и вируси, лекови, структурне особине и функционисање црева. Заједно са генетском предиспозицијом, сви ови фактори могу да изазову акутну упалу црева са развојем гранулома у субмукозном слоју, карактеристичном за Кронову болест код деце и одраслих. Код пацијената постоји неравнотежа у регулацији цитокина са доминантним проинфламаторним цитокинима. Повећава се пропусност цревног зида, што доприноси значајном повећању антигенског оптерећења на тело.

Кронова болест код дјеце може захватити све дијелове пробавног тракта. Према локализацији, терминални илеитис је изолован (најчешће се јавља), колитис, илеоколитис, аноректална лезија, горњи гастроинтестинални тракт. Могући су и комбиновани облици. Анатомски разликују фистулне, стрицто-формирајуће и инфламаторно-инфилтративне облике. У првом случају, клиничке манифестације су повезане са формирањем фистула. У другом случају, Кронова болест код деце манифестује се симптомима опструкције црева и стањем у његовој близини, изазваним стенозом цревног лумена. У клиници, инфламаторно-инфилтративни облик болести доминирају абнормална столица, грозница, симптоми малапсорпције и развојна кашњења и губитак тежине који су повезани са овим.

Симптоми Кронове болести код деце

Болест карактерише валовит ток са наизмјеничним периодима погоршања и ремисије, чешће него симптоматски, рјеђе периоди потпуног одсуства клиничких знакова. Постоје типичне интестиналне и екстра-интестиналне манифестације Кронове болести код деце. Најчешћи симптоми гастроинтестиналног тракта, који се јављају код готово свих пацијената, су дијареја и абдоминални бол. Болови су грчеви, њихов интензитет је обично занемарљив. Локализацијом жаришта упале у желуцу и једњаку јавља се осјећај тежине, мучнине, повраћања. Како прогресија Кронове болести код деце, дисторзија у абдомену може бити повезана са болом. Тенесмус је реткост.

Дијареја је такође један од главних симптома. Болест може почети промјенама у столици. Учесталост фекалија је различита, постоји повезаност са локацијом жаришта грануломатозне упале - што је локализација локализована гастроинтестинална лезија, то је израженији дијареја. Ретко у столици крв се налази у малим количинама (обично у акутној фази са настанком чирева, пукотина). Продужени дијареја код Кронове болести код деце је праћена симптомима малапсорпције. Дете има мањак витамина растворљивих у мастима (А, Д, Е), калцијума, гвожђа и других микронутријената. То је због кашњења у физичком развоју. Упала се манифестује грозницом, општом слабошћу, губитком тежине. Најчешће ванинстиналне манифестације су артралгија, афтозни стоматитис, сакроилиитис, нодозни еритем, иридоциклитис, итд.

Дијагноза Црохнове болести код дјеце

Одвојени знаци болести су карактеристични за многе друге болести цријева. Поред тога, Црохнова болест код деце је ретка, што је, заједно са неспецифичним симптомима, узрок тешкоћа у дијагностиковању болести. Педијатар може клинички посумњати на Црохнову болест присуством дијареје и бола, за које се не може наћи друго објашњење. Лош развој, губитак тежине и присуство инфламаторне болести црева код рођака такође могу указати на дијагнозу. Да би се искључиле друге нозологије, спроводи се комплекс инструменталних метода испитивања.

Испитивање радиографије абдоминалних органа врши се двоструким контрастом. То нам омогућава да проценимо лумен црева, његову ширину и структуру. Дакле, често је могуће визуализовати подручја упале типа "калдрмисани колник". Такав образац се налази само код ове болести и узрокован је мноштвом пукотина које се укрштају у интестиналном зиду. Кронова болест код деце се често манифестује фистулама (спољашњим и унутрашњим) које се могу детектовати радиографски или видети на прегледу ако се фистула отвори до коже. У случају болести локализација перианалне фистуле је честа, као и друге патологије у овој области: фисуре, чиреви, параректални инфилтрати.

Изводи се ирригоскопија. Да би се искључила патологија дебелог црева, изводи се сигмоидоскопија биопсијом. Чак иу одсуству гранулома, знаци упале карактеристични за Кронову болест код деце се често налазе хистолошки. Колоноскопија, као и сигмоидоскопија, омогућава визуализацију интестиналне слузокоже, која може бити у облику “поплуна” у фази инфилтрације и “калдрмисаног колника” у фази пуцања чирева. Може се уочити посебна ерозија и подручја иреверзибилне стенозе. Опћи тестови крви потврђују убрзање ЕСР-а и друге знакове упале. Обавезно проучите измет да бисте утврдили друге узроке дијареје.

Третман, прогноза и превенција Црохнове болести код деце

Терапијске мјере су усмјерене на постизање и одржавање ремисије. Приказана је посебна дијета. Циљ је повећати пробављивост хранљивих материја за нормалан физички развој дјетета. Прописане су специјалне високо-молекуларне мешавине. Аминосалицилати - главна група лекова у лечењу Кронове болести код деце. Антиинфламаторна терапија коришћењем кортикостероида, укључујући локалне агенсе у танком цреву. Један од релативно нових метода је употреба биолошких агенаса, посебно инхибитора ТНФа.

Понекад се цитостатици користе у лечењу Кронове болести код деце. У присуству интестиналних компликација, индицирани су антибиотици. Хируршко лечење је неопходно у случају опструкције црева, фистула, цревних апсцеса. Индикација за операцију је и неефикасност метода конзервативне терапије. Ресекција дијела цријева проводи се само у екстремним случајевима и изводи се на најнежнији начин. То често доводи до задржавања ремисије, али се инфламаторни процес неминовно наставља у другом делу гастроинтестиналног тракта. У постоперативном периоду спроводи се курс лечења кортикостероидима и антибиотицима.

Превенција Црохнове болести код дјеце састоји се од уравнотежене прехране која је прикладна за узраст дјетета, превенцију и правовремено лијечење интестиналних упалних инфекција, паразитских и других болести пробавног тракта. Прогноза за живот зависи од тежине курса и присуства компликација. Могуће су дугорочне ремисије, али морате разумети да је Кронова болест код деце хронична болест, па је прогноза опоравка увек неповољна. Потребно је савјетовати родитеље, информирати о могућим начинима ублажавања симптома и побољшати квалитет живота дјетета.

Прогресија болести

Уз ову болест јавља се упала у зидовима дигестивног тракта. Најчешће се јављају у илеуму и цекуму, као иу ректуму.

Због многострукости жаришта упале, рад црева је поремећен, што постаје фактор у развоју анемије и хиповитаминозе.

Хируршка интервенција

То се не може избјећи ако се цријевна ткива колабирају и резултат је апсцес, сужавање цријевног лумена или формирање фистуле. Такве компликације се могу елиминисати само хируршки. Током операције, оштећени део црева се уклања. Нажалост, овај третман не помаже у потпуности да се ослободи Црохнове болести, па прибегавају операцији само када је то апсолутно неопходно.

Манифестација болести код деце

Често се Црохнова болест назива терминалним илеитисом, јер је управо та локација упалних жаришта посебно карактеристична за ову патологију. Учесталост појаве није већа од 0,1%. Дијагностикован је углавном у адолесценцији. У педијатрији, Црохнова болест је веома важна, што је повезано са хроничном природом патологије, па је стога све лечење палијативно. Треба напоменути да сада разлози развоја болести још нису разјашњени, тако да је немогуће спровести активности за превенцију. Трајање живота и његов квалитет су значајно смањени, а код деце Црохнова болест доприноси статистици инвалидности и морталитета.

Класификација и узроци у педијатрији

Тренутно, етиологија болести се и даље истражује. Одређени значај имају вируси и бактерије, лекови, посебно функционисање и структура црева. Паралелно са наследном предиспозицијом, ови фактори могу да изазову акутну упалу црева са развојем гранулома у субмукозном слоју карактеристичном за ову болест код одраслих и деце.

Узроке Црохнове болести треба да одреди лекар.

Пацијенти имају неравнотежу регулације цитокина, у којој превладавају проинфламаторни цитокини. Повећана пропусност цревног зида, што доприноси значајном повећању антигенског оптерећења на људски организам.

Код детета, Кронова болест може захватити све органе за варење. По локацији се додељује терминални илеитис, који се најчешће јавља, илеоколитис, колитис, лезије горњег ГИ тракта, аноректална зона. Могу постојати и мешовити облици. Анатомски разлучиви облици који стварају инфламаторно инфилтративно, стриктурно и фистулно формирање. Клинике првог типа карактеришу поремећаји столице, знакови малапсорпције, грозница, губитак тежине и кашњења у развоју. У другом случају код деце, Кронова болест се манифестује знаковима интестиналне опструкције и стања близу њега, изазваног стенозом цревног лумена. У трећем случају, патолошке манифестације су последица формирања фистула.

Симптоми патологије

Кронова болест код дјетета карактеризира валовит ток с измјеничном ремисијом и погоршањем. Најчешће је патологија слабо симптоматска, периоди апсолутног одсуства клиничких манифестација су рјеђи. Постоје типични ектраинтестинални и интестинални симптоми Црохнове болести код деце. Најчешћи знаци гастроинтестиналног тракта, који се налазе код готово свих пацијената, су бол у стомаку и дијареја. Болови су грчеви, по правилу њихов интензитет је незнатан. Ако су упални жаришта локализирана у једњаку и желуцу, јавља се осјећај тежине, повраћања и мучнине. Како патологија напредује код дјеце, могуће је придружити се болу трбушне дистензије. Ретко се проналази тенесмус.

Један од главних знакова је и дијареја. Болест може почети промјенама у столици. Различная частота опорожнения, есть связь с локализацией гранулематозных очагов – чем выше находится поражение ЖКТ, тем сильнее выражается понос.У столици се ретко јавља мала количина крви (обично током егзацербације уз настанак пукотина-чира). Продужени дијареја код Кронове болести је праћена знацима малапсорпције код деце. Недостају витамини растворљиви у мастима, гвожђе, калцијум и друга микронутријента код детета. Због тога, физички развој заостаје. Постоји запаљење опште слабости, грозница, губитак тежине. Најчешће манифестације екстраинтестиналног типа су афтозни стоматитис, артралгија, иридоциклитис, нодозни еритем, сакроилиитис, итд.

Ирригоскопија

Изводи се ирригоскопија. Да би се искључиле болести дебелог црева, спровести сигмоидоскопију са биопсијом. Чак и ако нема гранулома, често се хистолошки налазе упални знакови карактеристични за патологију код дјеце. И колоноскопија и ректороманоскопија омогућавају визуализацију интестиналне мукозе, која може бити у облику поплуна и поплочаног калдрма у фази пуцања улкуса током инфилтрације.

Забиљежене су одвојене области иреверзибилне стенозе и ерозије. Општи крвни тестови показују убрзани ЕСР и друге упалне знакове. Потребна је фекална анализа како би се утврдили други узроци дијареје.

Испод је протокол третмана за Кронову болест код деце.

Основне клиничке смернице

За адолесценте и децу са доминацијом у клиничкој слици пубертета и заостајања у расту (искључујући породичне облике), у почетку је пожељно имати контрастни рендгенски снимак великог и танког црева. Традиционални радиографски симптоми Црохнове болести су: повремени тип лезије, танко црево је укључено у процес, опструкција цријева и фистула, присуство нодуларности и улцерације слузнице, као и стриктура у подручју цекума и илеума.

Које су клиничке смернице за Кронову болест код деце?

Деци са дијарејом и присуством крви у столици са израженим лабораторијским променама (искључујући инфективне узроке) препоручује се да се прво изврши биопсија колоноскопијом. Када се изводи колоноскопија, ендоскопист треба да покуша да прегледа терминални илеум, да узме биопсије из њега и из свих делова дебелог црева.

Следећи ендоскопски симптоми су карактеристични за Црохнову болест: интермитентни тип мале квргаве лезије (у облику „калдрме колника“) слузокоже са присуством непромењених делова, линеарни тип улцерације, мали афтозни улкуси, релативно смањење нивоа упале у ректум, сужавање и улцерација илеоцекални вентили, стриктуре и цријевне фистуле. Хистолошки налази који разликују хронични колитис од акутне укључују цитолошку базалну лимфоплазму, дефекте у архитектури крипта. Типични хистолошки симптоми су не-прекидни грануломи који нису у близини уништених крипта, лимфних трансмуралних агрегата.

Код деце са Црохновом болешћу треба стриктно следити клиничке смернице.

Терапија, превенција и прогноза код деце

Терапијске манипулације имају за циљ постизање и одржавање ремисије. Намењен специјалној исхрани. Циљ му је да побољша сварљивост хранљивих материја за правилан физички развој пацијента. Написане су посебне мешавине велике молекулске масе. Главни тип лекова у терапији лековима за Кронову болест у педијатрији су аминосалицилати. Антиинфламаторни третман се спроводи употребом кортикостероида, укључујући лекове локалног функционисања у танком цреву.

Релативно нов начин је употреба биолошких агенаса, укључујући инхибиторе ТНФа.

Цитотоксични лекови се понекад користе за децу у лечењу Кронове болести. Ако постоје компликације у цревима, прописују се антибиотици. Хируршка интервенција је неопходна у развоју фистула, цревних апсцеса и опструкције. Индикација за операцију је и недостатак ефикасности конзервативних метода. Ресекција цревног режња врши се само у екстремним случајевима, што је могуће пажљивије. Ово често држи ремисију, али се процес упале у сваком случају поново појављује у другом делу гастроинтестиналног тракта. У периоду након операције, они пролазе кроз терапију антибиотицима и кортикостероидима.

Симптоми и лечење Црохнове болести код деце су међусобно повезани.

Превенција болести код деце се заснива на уравнотеженој исхрани у складу са старошћу пацијента, превенцијом и лечењем инфламаторних инфекција црева, паразитских и других пробавних патологија у времену. Прогноза и посљедице за живот дјетета одређују се тежином курса и постојећим компликацијама. Може доћи до продужених ремисија, али морате бити свјесни да је дјечја Црохнова болест хронична, тако да постоји лоша прогноза за опоравак. Родитеље треба упозорити, информисати их о свим могућим методама побољшања квалитета живота и ублажавању симптома код дјетета.

Како су Црохнова болест и УИЦ код деце?

Неспецифични улцеративни колитис и његове разлике

Код деце, улцеративни колитис је хронична инфламаторна болест црева непознатог порекла, која карактерише улцеративно-деструктивне промене у слузници дебелог црева.

Два облика инфламаторних цревних болести - улцеративни колитис и Црохнова болест - на први поглед се чине веома сличним. Али они имају бројне особине које им омогућавају да се разликују једна од друге.

Главна разлика између ових патологија је место упале и природа лезије. Кронова болест може захватити било који део гастроинтестиналног тракта: од уста до ануса, али већина поремећаја настаје у терминалном илеуму. Напротив, улцеративни колитис је ограничен само на пораз дебелог црева. Микроскопски је ограничен упалом цревне слузнице, а Кронова болест захвата читав цревни зид.

Због сличне клиничке слике, Црохнова болест и улцеративни колитис су укључени у број упалних цревних болести. Тешко је дијагностиковати због парцијалне подударности симптома са симптомима других патологија, посебно хроничног ентеритиса, дизентерије, салмонелозе, системског еритематозног лупуса и неулцерозног колитиса.

УЦК, или улцеративни колитис, је уобичајена болест и примећена је широм света. Његова учесталост је такође веома висока код деце, штавише, недавно је дошло до “подмлађивања” патологије.

Прегледи Црохнове болести код деце

Прегледи стварних људи омогућавају нам да закључимо о карактеристикама Црохнове болести. Људи кажу да су и УЦ и Кронова болест неизлечиве и неугодне патологије, али уз правилну терапију и дијету, можете постићи дуготрајну ремисију. Препоручује се проналажење компетентног проктолога.

Дијагноза Црохнове болести често се посматра од рођења, тешко је дијагностиковати због сличности са другим болестима. У овом случају, антибиотици привремено помажу. Ремицаде, који се даје детету, добро функционише. То је прилично скупо, али живот пацијента се заиста мења на боље.

Понекад се дијагноза поставља у адолесценцији, на пример, након акутног изненадног бола. Након операције, пацијент живи нормалан живот, први пут се држи дијете.

Родитељи такође напомињу да деца могу да живе као што су навикли, али морате више да пазите на њихову исхрану.

Узроци Црохнове болести код детета

Узрок болести тренутно није познат. Претпоставља се да развој патологије код одраслих и дјеце може довести до:

  1. Генетски фактор - сваки пети пацијент у породичној историји има ову патологију од блиског сродника. Ако су рођаци директне линије, ризик од развоја патологије се повећава 10 пута.
  2. Поремећаји у имунолошком систему - то доказују Т-лимфоцити и антитела на Е. цоли, који значајно прелазе норму. Одвојени производи и нормална или условно патогена флора у неким случајевима узрокују стварање антигена (АГ), који се са бактеријама и честицама хране таложе на цревном зиду. Тело производи антитела на њих (АТ). Имуни одговор као резултат АГ-АТ реакције узрокује упалу са формирањем нодула.
  3. Инфекција - патолошка микрофлора може изазвати дубоке промене у зидовима различитих делова дигестивног тракта, укључујући и дебело и дебело црево.

Предиспонирајући фактори код деце су:

  • дисбактериоза,
  • смањен имунитет
  • нездрава храна
  • алергија на храну
  • живот у неповољним условима околине
  • заразне болести које физички оштећују тело детета,
  • историја оспица,
  • нуспојаве лијекова.

Клинички симптоми код детета се развијају са једним или више фактора ризика у исто време.

Манифестације болести у детињству - очигледни симптоми

Код Кронове болести код деце, симптоми патологије су различити. Они зависе од локализације патолошких промена. Карактеристичне карактеристике су:

  • спор развој
  • дуги курс (током година) са погоршањима и ремисијама.

У почетној фази, болест је скривена. Овај период траје од два месеца до три године. Што се више нодула формира на зиду дигестивног тракта, то је болест тежа.

Његове главне манифестације су:

  • дијареја до 10-20 пута дневно крвљу,
  • бол у стомаку.

Прољев је типичан рани знак болести. Што је већа површина захваћена, то је већи интензитет дијареје. Патологија је праћена синдромом малабсорпције - кршењем апсорпције нутријената у цревима. Код бебе млађе од годину дана, лабава столица са крвљу је први знак Црохнове болести. Тада постепено долази до заостајања у повећању тежине и физичком развоју.

Због честих дијареја настаје:

Локализација и интензитет болног симптома у абдомену зависе од дела дигестивног тракта у коме се патологија развила. Са прогресијом промене, бол се појачава. У почетку је безначајна, али временом постаје пароксизмална, опонаша оштар абдомен - може се посумњати на упалу слепог црева у случају илео-цекалног оштећења. Бол се повећава, ствара се надутост.

Ако је стомак укључен у патолошки процес, мучнина, повраћање, жгаравица, подригивање спаја бол.

Болест је такође праћена општим симптомима. Ово укључује:

  • дуга грозница (пораст температуре на 38 ° Ц),
  • опћа слабост
  • недостатак апетита
  • губитак тежине

У случају оштећења танког црева настаје повреда:

  • апсорпција нутријената у патолошки модификованим зидовима,
  • метаболизам масти, протеини, угљени хидрати,
  • асимилација витамина и елемената у траговима.

Због поремећаја метаболизма протеина, развија се хипопротеинемија, појављује се едем, дете значајно заостаје за својим вршњацима у укупном развоју и појави секундарних полних карактеристика. Због смањења апсорпције нутријената у измењеном цревном зиду, мршављење се повећава. Пораз танког црева доводи до хиповитаминозе и анемије са недостатком витамина Б12. Придружују се симптоми анемије (слабост, умор, повећање физичког напора - кратак дах, тахикардија). Дете се не носи са школским задацима.

Поред ових главних манифестација, током дуготрајног хроничног тока, одређује се и екстраинтестиналним манифестацијама са лезијама:

  • зглобови (артритис - сакроилиитис, артралгија),
  • други органи дигестивног тракта (афтозни стоматитис, холестаза),
  • око (коњуктивитис, увеитис),
  • коже (нодуларна еритема).

Такве лезије су рјеђе него знакови цријевне патологије. Ако се болест почела развијати у раном дјетињству, онда се појављују екстраинтестиналне манифестације у доби од 7 година. Дете се разликује од својих вршњака, његова тежина се смањује, повремено се жали на бол у трбуху и грозницу.

Потпуна дијагноза болести

Приликом постављања дијагнозе важну улогу има неколико критеријума по којима се поставља исправна дијагноза.

Историја - испада да су сви могући фактори ризика.

Жалбе - оне су главни дијагностички критеријуми:

  • дијареја - 10 до 20 пута дневно,
  • бол у трбуху
  • мучнина
  • анорексија,
  • драстичан губитак тежине
  • слабост, немотивисани умор.

  • општа клиничка анализа крви (леукоцитоза, повећана ЕСР, анемија),
  • серумско гвожђе, трансферин (редуковано),
  • Ц-реактивни протеин (позитиван)
  • биохемијски параметри (хипо- и диспротеинемија, високе трансаминазе, алкална фосфатаза),
  • садржај антитела у крви,
  • тестови столице (копрограм, бацпросев, цолпротецтин).

Инструменталне студије које одражавају тачну локацију лезија:

  • ЕГД,
  • колоноскопија
  • ирригосцопи
  • општа радиографија црева са контрастом,
  • ЦТ

Потребна количина дијагностичких мјера које је лијечник прописао након диференцијалне дијагнозе:

  • са апендицитисом
  • са акутним цревним инфекцијама,
  • са улцеративним колитисом.

За објективно одређивање стадијума и тежине курса, користи се педијатријски индекс активности Кронове болести. Одређује се посебном табелом узимајући у обзир апетит, учесталост столице и лабораторијске параметре.

Фазе развоја деструктивног процеса код Кронове болести

Кронова болест код деце и одраслих се развија идентично: морфолошке и анатомске промене се не разликују. Дошло је до задебљања цревног зида, појаве ерозија, чирева и пукотина са формирањем гранулома (чворова). Модификовани цревни зид због присуства мноштва нодула различитих величина даје му карактеристичан изглед, који је означен термином калдрма. Лумен црева је сужен.

Улкуси се продубљују, могу се проширити у сусједне цријевне петље и мјехур. Укључени су и регионални лимфни чворови у којима се развијају и грануломи. Као резултат, формирају се груби ожиљци који сужавају цријевни лумен у одређеним подручјима. Постоји пораз микрофлоре.

Сви описани патолошки процеси одвијају се узастопно: у његовом развоју, болест пролази кроз 3 фазе (фазе):

  1. Инфилтрација - као резултат упале, накупљање ћелијских елемената јавља се у субмукозном слоју, формирање ерозије. Окружени су цветањем фиброна који штити од уласка токсина.
  2. Улцерација - настају дубоки улкуси од ерозије, који су међусобно повезани линеарним пукотинама. Мукоза се надува, лумен му се сужава.
  3. Ожиљци - везујуће ожиљке сужавају се и деформишу црева на месту повреде. Формира се органска иреверзибилна стеноза.

Патолошки третман

У овом тренутку, болест се сматра неизлечивом. То је због недостатка способности да се тачно одреди узрок болести. Стога, све постојеће технике имају за циљ спречавање његовог ширења. Такође, терапија је неопходна за следеће:

  • уклањање симптома
  • олакшање у периоду погоршања,
  • одржавање дугорочне ремисије
  • спречавање компликација.

Болест се наставља егзацербацијама и ремисијама. Терапија је усмјерена на смањење озбиљности симптома током егзацербације, побољшање квалитета живота.

У компликованим случајевима примените хируршке методе лечења. Дијетална терапија игра важну улогу.

При избору третмана узима се у обзир:

  • опште стање детета,
  • озбиљност симптома
  • подаци клиничких, лабораторијских и функционалних прегледа.

Стога је приступ терапији индивидуалан.

Терапија лековима

Пошто етиологија и патогенеза болести није потпуно разјашњена, симптоматско лечење се користи за ублажавање стања. У 2012. години, Министарство здравља Русије одобрило је Стандард за специјализовану медицинску негу за децу са Кроновом болешћу. То укључује Националне смјернице за третман. Према овом документу, 0 лекова је потребно за излагање:

  • на упални процес,
  • за инфекцију
  • на имунитет.

У почетном откривању болести, када стање детета није достигло озбиљно, а патологија се недавно развила, протокол третмана укључује следеће групе лекова:

  • антиинфламаторни са аминосалицилатима (Салофалк, Салазопиридазин, Сулфасалазин, Месаламин),
  • ГЦС - глукокортикостероиди (будезонид - Буденофалк, Преднизолон),
  • антибактеријски и антимикробни (метронидазол),
  • Имуносупресиви из групе антиметаболита (Азатхиоприне, Цицлоспорин) - делују на синтезу антитела.

У зависности од тежине симптома, додатно се примењују:

  • антидијареални лекови
  • ензима
  • келатори,
  • антиспазмодици,
  • мултивитамини са обавезном употребом Б12 и фолне киселине.

У тешким случајевима користи се парентерална примена електролита, аминокиселина и плазме.

Понекад је довољно за дијете да узме кратак лијек за дуготрајну ремисију. У тешким случајевима, лечење се наставља дуго времена. Време и доза лекара прилагођавају резултате терапије. Сви лекови имају озбиљне нежељене ефекте, тако да не можете лечити дете. Дозе лијекова прве линије израчунава лијечник према тежини и старости дјетета, а одређује се само у периоду погоршања.У фази ремисије, лекови се не заустављају, потпорна терапија се наставља. Народни лекови за ову патологију се не примењују.

Тинејџери понекад морају да раде са психологом како би се прилагодили свом стању и научили да живе са овом болешћу.

Код Кронове болести, детету се даје најнежнија исхрана. У периоду погоршања са тешким током патологије, може бити парентерално.

Певзнер Диет Но. 4 се користи. Производи за кување морају бити кувани, пирјани, печени у пећи. Искључени су велики и чврсти комади који трауматизују слузокожу и дуго су пробављиви.

  • масна, зачињена, пржена,
  • пуномасно млеко,
  • ражени хлеб,
  • житарице (зоб, пшеница, јечам),
  • термички сирово воће и поврће.

У исхрани треба бити присутан:

  • кувана риба и друге плодове мора,
  • пилетина
  • житарице и супе на води,
  • свеже воће и поврће домаћи сокови, желе.

Црохнова болест у почетној фази се ретко дијагностикује. У основи, патологија се открива током функционалних студија и лабораторијских тестова у фази компликација. То су посљедице касног или неадекватног третмана:

  • стеноза са развојем акутне цријевне опструкције,
  • перфорација
  • гнојна упала (апсцес) са развојем фистуле, фистуле,
  • озбиљно крварење које се не зауставља лековима,
  • значајно заостајање у развоју дјетета са тешким оштећењем цревног зида, које се може уклонити.

Такви случајеви су 60-70%. Са развојем ових компликација потребно је хируршко лечење: оштећено подручје се уклања у виду ексцизије фистуле или фистуле. Са поразом велике површине је пластика. Али радикалне методе не могу потпуно излечити болест. Након операције прописана је комплексна терапија.

Кронова болест: превентивне мере

Прогноза болести зависи од превентивних мера, правовремене дијагнозе и адекватне терапије. Тренутно је немогуће потпуно излечити ову патологију. Са правим приступом, постоји шанса да се добије дуга ремисија. То доводи до чињенице да се дете нормално развија и да се мало разликује од друге деце истог узраста.

Не постоји специфична превенција Црохнове болести, јер је њен узрок нејасан. У том смислу, за превенцију патологије потребно је:

  1. Правилна исхрана. Мора бити потпуна и прикладна за доб.
  2. Време је да се лечи - да се спречи развој детета од болести пробавног система. Интестиналне инфекције и хелминтијаза захтевају посебну пажњу.

Будући да се болест не може у потпуности излијечити, родитељи би требали више пажње посветити дјетету, не игнорирати одређено истраживање и пажљиво слиједити план лијечења. Ако пратите све препоруке, постићи ћете ремисију и избјећи компликације.

Погледајте видео: Pobedio sam Kronovu bolest i Hočkinov limfom Kanabisom Đorđe, Srbija HD (Август 2019).

Loading...