Популар Постс

Избор Уредника - 2019

Хитна помоћ за хипотиреоидну кому

Први случај овог озбиљног стања описан је још давне 1879. године и тек након скоро 60 година постао је познат други случај хипотиреоидне коме. Већ 1964. године описано је 131 случај коме је почела потрага за третманом овог озбиљног стања.

Раније, са овом клиничком сликом тешког хипотиреоидизма, морталитет је достигао 80%, и упркос успеху савремене медицине са неодложно започетим терапијским мерама, смртност је до сада смањена за само 15%.

Шта је хипотиреоид или микедема, кома?

Хипотироидна кома је екстремни степен необрађеног или слабо третираног хипотироидизма и изузетно је озбиљно, животно угрожавајуће стање пацијента.

Нажалост, у модерним реалностима, лекари често нису спремни за правовремену дијагнозу стања и рани почетак њеног лијечења.

Хипотироидна кома се може развити као компликација било које болести која доводи до хипотиреозе, али је најчешћа код примарног хипотиреоидизма и код жена старијих од 60 година.

До данас, постоји око 300 смртних случајева од хипотиреоидне коме. Концепт "микедема" настао је на основу едематозних промена на лицу и екстремитетима повезаних са хипотироидизмом. Често се јавља под маском друге болести и стога је тешко дијагностиковати.

Хипотироидна кома се заснива на озбиљној инхибицији ткивног дисања и функције коре надбубрежне жлезде због продуженог недостатка тироидних хормона, продуженог прекида снабдевања крви и кисеоника бубрезима и неадекватне производње вазопресина-антидиуретског хормона који производи хипоталамус.

Који су узроци хипотиреоидне коме?

Постоје многи разлози који могу довести до развоја хипотиреоидне коме. Наравно, у већини случајева ово озбиљно стање је резултат неисправног лијечења или недостатка већ познате болести, али понекад могу постојати и други разлози.

Дакле, узроци комедације микедема:

- уклањање штитне жлезде (тироидектомија),

- код жена старијих од 60 година у хладној сезони, након стресних ситуација,

-траума, општа анестезија, дијагностичке мере,

- кардиоваскуларна инсуфицијенција, озбиљне заразне болести (нпр. сепса или упала плућа), тровање храном и лековима, хипотермија,

- дуги пријем барбитурата, неуролептика, бета-блокатора (на пример, амиодарона), диуретика,

- неправилан третман основне болести која је узроковала хипотиреозу, или чак њено одсуство.

Клинички симптоми болести.

По правилу, хипотиреоидна кома се развија полако, постепено напредујући. Самој коми претходи период када се сви симптоми хипотиреозе драматично погоршавају током неколико дана или недеља: сува кожа, губитак косе, отицање око очију и екстремитета, промукли глас услед отицања језика и ларинкса, смањења телесне температуре и дубоких тетивних рефлекса. У недостатку благовременог лечења, развија се прекома и кома, које карактеришу следећи клинички симптоми:

-инхибиција централног нервног система: развија се прва инхибиција, губитак памћења, халуцинације, промене личности, ослабљена координација, атаксија (нестабилност хода) и тремор (дрхтање екстремитета) услед церебралне хипоксије. Онда нема свести, пацијент је у коми, јавља се јака депресија дубоких тетивних рефлекса.

-хипотермија: је типичан и главни симптом хипотиреоидне коме и јавља се у 80% случајева. Смањење тјелесне температуре је посљедица смањења базалног метаболизма и повреде као посљедице адекватне производње топлине. Код већине ових пацијената, ниво ректалне (у ректуму) температуре је испод 36 ° Ц, ау 15% може бити 29,5 или мање, што није клинички пожељно. Оштар и прогресиван пад телесне температуре је неповољан прогностички знак и погоршава прогнозу за лечење болести. Али ако постоји пратећа инфективна патологија или инфекција као главни узрок хипотиреоидне коме, телесна температура може бити унутар нормалног опсега или повећана.

- респираторна инсуфицијенција: резултат је инхибиције респираторног центра у дугуљастој медули, као резултат њене хипоксије, нарушавања њене осјетљивости на ЦО2, која стимулира дисање, и дисфункције респираторних мишића. Повећање језика и отицање меких ткива ларинкса, гојазност, тешка кардиоваскуларна инсуфицијенција, асцитес, плеурални излив и плућни едем такође могу погоршати дисање. Као резултат, хипоксија постаје тежа, што још више погађа мозак, садржај ЦО2 расте у крви и пацијент не може одржавати спонтано дисање и захтијева умјетну вентилацију плућа.

- хипотиреоидни полисерозитис - накупљање течности у абдоминалним (асцитес), плеуралним и перикардијалним шупљинама.

- губитак лица и екстремитета, језика и меких ткива ларинкса, плућни едем као резултат задржавања течности Низак ниво натријума и хлора у крви повезан је у 45% случајева са разблаживањем крви као резултат повећања запремине течности у екстрацелуларном простору и повреде његовог излучивања путем бубрега.

- кардиоваскуларни поремећаји: брадикардија, снижење крвног притиска, повећање величине срца као резултат излива у перикард (30%) или претходних болести. Тампонада срца је изузетно ретка због спорог накупљања течности у перикардију. Перикардни излив брзо пролази хормонском надомјесном терапијом.

- може се јавити ретенција урина, олиго- или анурија, повећање тежине због задржавања течности, динамичка и механичка интестинална опструкција, гастроинтестинално крварење.

Без правовременог лијечења, долази до даљњег смањења крвног тлака, тјелесне температуре, брзине дисања и брзине откуцаја срца, а мултипли органски поремећај се развија и погоршава, што доводи до смрти пацијента.

Дијагноза миоксема кома.

Преглед пацијента, одређивање његове свести, стање респираторног и кардиоваскуларног система и телесне температуре помажу да се благовремено идентификује узрок тешког стања пацијента. Али сви горе наведени симптоми могу настати као компликација низа других болести, па је главни метод дијагностике лабораторијски тестови крви:

- биохемијски тест крви: редукција натријума, хлора, калцијума, глукозе, повишеног холестерола, креатин фосфокиназе (ЦК), АЛТ и АСТ. Како се развија бубрежна инсуфицијенција, повећавају се нивои калијума, урее и креатинина.

-киселинско-алкално стање: смањење напетости кисеоника у артеријској крви, повећање ЦО2, повећање респираторне, а затим метаболичке ацидозе (пХ крви мање од 7,35).

- општи тест крви: у присуству бактеријске инфекције повећава се ниво леукоцита, повећава се убод ножа улево, повећава ЕСР.

Лечење хипотиреоидне коме.

По правилу, лечење тако тешке компликације хипотиреозе састоји се од неколико фаза и не почиње одмах са хормонском надомјесном терапијом. Пацијенти са хипотиреоидном комом треба лечење само у јединици интензивне неге болница под надзором ресусцитатора!

Фаза 1 - опште активности. Њихов циљ је да стабилизују виталне функције пацијента у првих 24-48 сати, јер без тога, хормонска надомјесна терапија неће бити ефикасна и чак потпуно опасна за живот пацијента:

-подршка респираторној функцији пацијента. Ако је пацијент способан да самостално дише и компензује КХС параметре, терапија кисеоником се изводи О2 преко маске за лице или носне каниле. По правилу, даље оштећење спонтаног дисања и акумулација ЦО2 у крви захтева пренос пацијента да одржи своју респираторну функцију помоћу вентилатора. Ово ће стабилизовати ниво О2 и ЦО2 у крви и спречити даљи развој хипоксије и њен негативан утицај на органе и системе.

корекција волемичних губитака. Иако пацијенте са хипотиреоидном комом карактерише задржавање течности, у већини случајева се акумулира у интерстицијалном простору, а крвоток понекад може патити од његовог недостатка, који узрокује низак крвни притисак. Стога се корекција врши хипертоничким растворима НаЦл, сланим и колоидним растворима. Али, важно је запамтити да се корекција врши пажљиво, у зависности од нивоа централног венског притиска: ако је унутар нормалног опсега или повећана, онда се даје не више од 1 л дневно, како се не би изазвало оптерећење срца и даље смањење крвног нивоа На.

- пасивно загревање пацијената деком и повећање собне температуре за 1Ц. Активно загревање пацијента уз помоћ врућег оматања само погоршава периферну вазодилатацију (дилатацију крвних судова), а тиме и смањење артеријског притиска кроз релативну хиповолемију.

Корекција кардиоваскуларног система: лечење брадикардије уз помоћ М-антихолинергика (на пример, атропин), понекад се користи аминофилин. У случају неефикасног покушаја стабилизације артеријског притиска пацијента корекцијом васкуларне хиповолемије, медицински га подржавају алфа-адреномиметици (адреналин, норепинефрин, мезатон). Али, потребно је бити изузетно опрезан, јер се током терапије хормонском терапијом штитњаче, осетљивост рецептора на њих поново повећава, што може изазвати поремећај срчаног ритма као што је тахикардија или атријална фибрилација.

- корекција поремећаја електролита (На, Цл, Ца, К), ниво глукозе.

- употреба глукокортикостероида (ГЦС) у дозама стреса може се показати на основу следећих основа: осиромашење функције коре надбубрежне жлезде код пацијената са тироидитисом на позадини дуготрајне примене хормона, недостатак његове функције у односу на дугорочно смањене нивое Т4 и Т3, поремећај хипоталамус-хипофизног система. По правилу, хидрокортизон се даје у количини од 200-400 мг / дан сваких 6 сати. Како се пацијент стабилизује, доза се смањује након 2-3 дана.

- у развоју олиго-анурије и повећању нивоа урее, креатинина и калијума, пацијентима је показана терапија замене бубрега (акутна хемодијализа).

Што је прије могуће стабилизирати виталне функције пацијента и започети терапију замјене хормона штитне жлијезде, бољи су изгледи за опоравак пацијента!

Фаза 2 - терапија за замену хормона штитњаче:

- главна компонента хормонске надомјесне терапије је употреба Т4 лијекова, по правилу, прописана Л-тироксином у дози од 1,8 мг / кг / дан. Потпуни ефекат је примећен 24 сата након примене, а почетак деловања после 6 сати. Почетна доза је 100-500 мцг током 1 сата, а преостала дневна доза се даје током дана. Након тога, примењује се доза одржавања од 75-100 μг / дан. По правилу, код критично болесних пацијената, апсорпциона функција црева је нарушена и лекови се примењују интравенски, након чега следи транслација док се пацијент стабилизује у облику таблета Л-тироксина.

- Т3 препарати се дају пацијентима у озбиљном стању због нарушене конверзије Т4 у Т3 у дози од 0,1-0,6 µг / кг / дан са или без почетне дозе болуса. По правилу, 12,5-25 µг се даје сваких 6-8 сати у дневној дози од 75-100 µг. Употреба лекова Т3 је опасна код пацијената са кардиоваскуларном патологијом, тако да користе малу дневну дозу од 25-50 мг / дан.

Фаза 3 - лечење основне болести која је довела до развоја хипотиреоидне коме (траума, инфекција, упала штитне жлезде, итд.).

Хипотироидна кома је животно угрожавајуће стање и неусаглашеност са медицинским препорукама пацијената са хипотироидизмом може довести до озбиљних компликација. Ни у ком случају не можете сами да се лечите, а ако имате сумњиве симптоме, консултујте лекара!

Суштина патологије

Другим речима, то је акутна манифестација декомпензације хипотиреозе, њене терминалне фазе. Смртност са њом може достићи од 60 до 90%. Узрок смрти у овом стању је појава ОССН и НАМ.

Најчешће компликација као што је хипотиреоидна кома погађа старије особе, посебно жене. Број жена погођених овом болешћу у последњој деценији живота износи 1%. У овом критичном хитном стању, симптоми се јављају у виду оштрог погоршања услед оштрог пада тироидних хормона. Истовремено долази до инсуфицијенције надбубрежне жлезде, због чега су сви метаболички процеси нагло смањени.

Хипоксија се развија у можданим ћелијама и, као манифестација, хиперкапнија (повећање процента угљен диоксида у крви) са депресијом респираторног центра.

Мало о хипотироидизму

Његова учесталост расте с годинама, у просјеку је око 2% патологија. Сваких 50 становника Земље има хипотироидизам. Чешће су жене болесне. Ако је у 18-24 години учесталост хипотироидизма 4%, онда након 70 година - већ 21%. Код мушкараца је стопа у овом узрасту 16%.

Клинички симптоми нису специфични, али је неопходно имати идеју о томе како би се знало шта ће се тачно рећи о прекурзорима коме.

Сви симптоми су последица смањења метаболизма. Међу манифестацијама може се приметити:

  • инсуларност и промене расположења, смањене перформансе, инхибиција мишљења и говора,
  • губитак памћења и слуха
  • сувоћа и љускање коже, посебно на петама и лактовима,
  • стањивање косе и губитак косе, ломљиви нокти, хладни екстремитети,
  • смањена активност знојних жлезда
  • отеклина око орбите, нетолеранција на хладноћу,
  • дебљање
  • инхибиција покрета, парестезија, итд.

Због недостатка патогномоничности, дијагноза се углавном заснива на анализама. Главна ствар је дефиниција Св. Т4 и ТТГ ниво. Ово последње је осетљив маркер који нарушава функцију штитне жлезде.

Узроци коме

Хипотироидна кома се може развити у позадини следећих фактора:

  • ИМ, ОНМК,
  • хипотермија
  • хипоксија било ког порекла,
  • интоксикација храном и дрогом,
  • повреде главе и врата,
  • било која врста анестезије
  • крварење и операција,
  • сезонске инфекције и болести горњих дисајних путева,
  • зрачење
  • дијагностичке процедуре - након рендгенског прегледа, унос алкохола,
  • стрессес.

Фактори ризика укључују женски спол, старије животне доби и касни третман хипотиреозе.

Код старијих особа, хипотиреоидна кома се може развити са упалом плућа или сепсом, може се јавити и аспирацијска пнеумонија.

Али главни разлог је недостатак третмана или неправилан третман хипотироидизма.

Ово може укључивати касну посету лекару, непотребно нагло смањење дневне дозе, прекидање ТГ или отказивање ХНЛ, операцију штитне жлезде, кршење начина примене, пријем нискоквалитетних или истеклих лекова, погрешну селекцију дозе уз благовремено лечење. Микедема кома може бити изазвана именовањем седативних и неуролептичких лијекова централног дјеловања када су болесници с хипотироидизмом узбуђени: барбитурати, транквилизатори, фенотиазини, литиј карбонат, АГП, амиодарон, диуретици и бета-блокатори.

ГК је врста квинтесенце свих знакова хипотиреозе. Механизам развоја је доста сложен и вишеструк. Због пада свих типова метаболизма развијају се хипоксија и отицање ткива и задржавање воде.

Успоравање метаболичких процеса инхибира респираторни центар и дисање постаје споро. То доводи до смањења вентилације, поремећај церебралне циркулације са појавом хипоксије. Развој хипоксије доприноси развоју хипотермије, када ткива нервног система постају неосетљива на хиперкапнију и хипоксију. Хиповентилација плућа се увек погоршава гојазношћу и слабошћу респираторних мишића, отицањем назофаринкса и ждријела. Пошто хипотиреоидизам нема патогномонских знакова и болест напредује споро, СЦЦ се често погрешно схвата за друге патологије.

Симптоматске манифестације

Т.Н. Прекоматозно стање може трајати неколико недеља, или месеци, али увек напредује. Његови симптоми и знакови:

  • прво постоји осећај умора, апатије и инхибиције,
  • затим се пацијент жали на хладноћу стопала, њихово отицање.
  • кожа постаје бледа, груба и густа,
  • постепено дубоки рефлекси тетива успоравају,
  • смањење телесне температуре - мање од 35 степени,
  • ХР смањује на 34 откуцаја / мин,
  • кожа је сува и хладна, задебљана, са проријеђеном косом.

Може се приметити промуклост гласа, отицање око очију, пастозност ногу до колена - када се притисне на едем, остаје неиспаљена јама. Происходит увеличение языка, скопление жидкости в сумке перикарда и тампонада сердца, снижение АД, уменьшение выделения мочи, ацидоз. Мышечный тонус повышен, болевая чувствительность снижена.

Появление хотя бы 2-3 симптомов требует срочного обращения к врачу. Све манифестације и симптоми су типичнији за хладну сезону и могу се сматрати од стране доктора као промјене у тијелу. Зашто зима? Зато што се повреде топлотног метаболизма у хипотироидизму чешће јављају зими.

Готово увек хипотиреоидна кома развија се у примарном хипотироидизму - 99% случајева. Кожа постаје бледа са жутицом, воштаном. Отечени капци и удови.

Срчана фреквенција се смањује, брзина дисања такође постаје површна. Због нарушеног метаболизма и едема долази до повећања тежине. Клинички симптоми се погоршавају током неколико недеља.

Недостатак контакта, и поспаност, инхибиција се придружује хипорефлексији. Пацијент може бити дезоријентисан. Хипотиреоидни полисерозитис постаје обавезан знак када се течност акумулира у природним шупљинама - плеура, перикард, абдоминални.

Урин престаје да се истиче, атонија се може развити у бешици, атонија може бити иста у мишићима цревних зидова, због чега се може развити образац интестиналне опструкције. Симптоми централног нервног система: когнитивне функције су депресивне - памћење, пажња, перцепција, оријентација, концентрација.

Могу бити халуцинације и губитак памћења. Из тог разлога, чак и пацијенти са хипотироидизмом (3%) се дуго лече од стране психијатара. Касније се придружују конфузије и грчеви.

Едем доводи до развоја следећих манифестација: хепатомегалија, проширене вене, затајење срца, брадикардија, респираторна инсуфицијенција и хипотермија, едем мозга.

Постоји анемија и све њене манифестације.

Прекурсори коме су: нагли пад крвног притиска, поспаност и слабо дисање. Кожа лица постаје жућкаста, са отеченим капцима и уснама, осећа се суво и хладно на додир, температура тела се смањује, дисање је ретко и тешко - брадипнеја.

Стопала и дланови могу имати наранчасту нијансу због смањења метаболичке стопе, док циркулаторна инсуфицијенција омета трансформацију каротена у витамин А - хиперкаротенемију.

Често се обрве скраћују због губитка власи обрва на спољашњем делу - симптом Хертохеа.

Облици микедема кома

Микедема кома има 3 облика:

  1. Примарни хипотиреоидизам - Узрок је дефект ембриогенезе, АИТ, тиреостатика, радиоактивног јода, радиотерапије тироидне жлезде, неправилног лечења патолошких обољења штитне жлезде.
  2. Сецондари хипотхироидисм - јавља се на позадини повреда врата, хипофизе, упале његовог или хипоталамуса.
  3. Терцијарни хипотироидизам - Смањена је производња хормона који ослобађа тиротропин.

  1. Мозак се успорава у облику апатије, спорог дисања, нижег крвног притиска, летаргије и брадикардије, и може доћи до забуне. Код старијих пацијената јавља се слабост и они не могу да раде обичне ствари.
  2. Дезоријентација и конвулзије.
  3. Губитак свести - ова фаза је неповратна. Истовремено, моторичка активност се потпуно зауставља и настаје арефлексија.

Прве двије фазе могу трајати од неколико сати до мјесец дана или више. Оштар почетак коме је изузетно риједак.

  • 1 степен - инхибирају се реакције на вањске подражаје. Мишићни тон је повишен. Пацијент постаје омамљен или уроњен у дубок сан, осетљивост коже је смањена, може се развити страбизам.
  • 2 степен - Буђење се не дешава. Ученици су сужени, спонтани трзаји уместо покрета могу бити спонтани, нема реакције на болне подражаје, поремећен мишићни тон, дефекација и уринирање постају невољни.
  • 3 степен - на вањском иританту очи се не затварају, грчеви, нема свијести. Хипотермија испод 34 степени, крвни притисак је смањен.
  • 4 степен - температура тела је мања од 33 степена, све функције мозга су ослабљене, мишићна атонија. Стање је слично летаргичном сну, који може трајати неколико дана.

Принципи лечења ХА

Изводи се само у јединицама интензивне неге. За третман овог стања користи се:

  1. ХНЛ у облику ГЦС (често преднизолон или хидрокортизон) и тироидни хормони, током хитног лечења, хормони штитњаче се дају у року од 6 недеља сваких 6 сати док се индекси не нормализују. Онда узмите хормоне у пилуле. Глукокортикоиди се постепено смањују. Када се враћа свест, ГЦС се поништава.
  2. Важно је повећати ниво шећера у крви, за ову сврху, увођење 40% и 5% глукозе. Нормализација хипогликемије обнавља рад срца, мозга и бубрега.
  3. са падом крвног притиска прописаним албумином или реополиглиукином.
  4. Ангиотензамид се користи за повећање васкуларног тонуса. Не препоручује се увођење симпатхотонике, не комбинују се са хормонима штитне жлијезде, јер могу довести до МИ.
  5. Средства за срце за ЦХ - срчане гликозиде. Треба имати у виду да се код хипотироидизма миокард повећава осетљив на гликозиде и може доћи до интоксикације.
  6. Све мере за побољшање дисања. Нанесите инхалацију кисеоника кроз нос. У тешким случајевима користити механичку вентилацију. За стимулацију дисања, Кордиамин се даје интравенозно, неколико пута дневно.
  7. Температура се мора нормализовати, али активно загревање са грејачима није приказано. Зашто не? Активна топлота шири периферне крвне судове, што доводи до пада крвног притиска и аритмија. Крвна циркулација миокарда се погоршава. Зато се прво пацијент умотава у деке - пасивно загревање. Најчешће, хормони штитне жлезде се нормализују када се дају. Температура у просторији треба да се повећава сваког сата само за 1 степен, не више. Као резултат, не би требало да пређе 25 степени.
  8. Код компликација у облику пнеумоније прописује се антибиотска терапија. Када се хипонатремија убризгава физиолошким раствором, другим растворима соли, витаминима А и групом Б.
  9. Нормализација крвних параметара - трансфузија крви или маса црвених крвних зрнаца, то се ради неколико пута прије него што се индикатори подигну. Тада се смањује хипоксија ткива и побољшава се функција мозга.

Хитна помоћ за хипотиреоидну кому

Током првог сата и сваких наредних 4 сата, врши се хитна примена тријодотиронина. Дозе варирају у зависности од стања миокарда. Трииодотиронин се смањује чак и при нормализацији температуре и стабилизацији срчане фреквенције. Такође постаје обавезно увођење хормона штитњаче.

Ако нема хормонских раствора, они се дају пацијенту у несвесном стању кроз сонду у стомак. Побољшање њихове количине у крви јавља се након 24-72 сата третмана. Активнији је Лиотиронин.

Обавезна терапија кисеоником за неколико дана како би се смањила ацидоза.

ГЦС - хидрокортизон, преднизолон се даје интравенозно, а даје се у / до 4 пута дневно. Примењују се кардиоваскуларни агенси. Сат времена касније, АТП, натријум хидроксибутират, витамини ц. Б, аскорбинска киселина в / в у раствору.

Ако је систолни крвни притисак већи од 90 мм Хг. Арт., Именује Ласик в / вно.

Када су индикатори мањи од 90 - унесите Цордиамин, Мезатон и Цоразол. За конвулзије, седуксен се убризгава у вену.

Критеријуми за ефикасност третмана су показатељи стања ЦЦЦ:

  • пулс, крвни притисак, ЕКГ,
  • нормализација телесне температуре
  • садржај тиротропина у крви, показатељи електролитског састава крви, итд.

Обим дневних инфузија не би требало да прелази 1 л да би се смањило оптерећење миокарда.

Каква су предвиђања

Микедема кома генерално има повољну прогнозу са благовременим лечењем и лечењем. Прогноза је неповољна за старије особе, са сталним смањењем срчане фреквенције и повећањем хипотермије - испод 33 степена.

Лијечење хипотиреоидне кома код куће - може се провести тек након изласка из коме и обнављања свијести пацијента и свих главних показатеља, исцједак се јавља не раније него након 25 дана. Народни лекови не могу никога третирати.

Као превентивну меру може се препоручити благовремено лечење лекару и испуњење свих његових рецепата, а потребно је и редовно прегледати хормоне најмање једном у шест месеци. Када се пацијенти узбуђују, избегавају прописивање седатива, узбуђење се прекида прописивањем самих хормона штитне жлезде.

Узроци хипотиреозе

Код огромне већине пацијената (до 95%), хипотиреоидизам је узрокован патолошким процесима који се јављају у штитној жлезди. Смањује се ниво производње хормона, развија се примарни хипотиреоидизам.

У случају поремећаја стимулативног и регулационог ефекта тиротропина хипофизе, као и тиреиберина (или фактора ослобађања хипоталамуса) јавља се секундарни хипотиреоидизам. Учесталост његовог појављивања је у великој мери инфериорна у односу на примарну. У оба случаја, са недовољним третманом, може се развити хипотиреоидна кома.

На периферном хипотироидизму, питање је и даље у великој мери неразјашњено. Да ли се јавља у вези са метаболичким поремећајима на периферији тироидних хормона или због смањења осетљивости органа и ткива нуклеарних рецептора на тироидне хормоне?

Остаје контроверзно питање о томе да ли постоји деградација хормона штитне жлезде повезана са старењем код поремећаја периферног метаболизма. И да ли се у старости штитне жлезде уочавају неповратне појаве?

Хипотхироид цома. Разлози

Патогенеза хипотиреоидне коме у већини случајева указује на то да је извршена неадекватна или касна терапија хипотироидизма. Често објашњење може бити одложена дијагноза. Недостатак хормона штитне жлезде може се погоршати повлачењем левотироксина или потребом организма да повећа дозу хормонске замене. Неки фактори могу допринети хипотиреоидној коми:

Попратне болести (срчани удар, упала плућа, мождани удар, вирусне, урогениталне инфекције).

Масивни губитак крви, траума, радиотерапија, операција.

Узимање лекова који депримирају централни нервни систем.

Велика доза алкохола.

Ако ниво хормона штитне жлезде оштро падне, активност метаболичких процеса у мозгу опада. Као резултат, хипоксија се повећава, све врсте метаболизма и многе функције већине органа су значајно оштећене.

Симптоми хипотиреоидне коме

Феномен коме се догађа полако, повећава се, постепено напредује. У почетку се јавља умор, апатија и летаргија, затим се уочава хлађење екстремитета, сувоћа, отицање стопала и бледа кожа - хипотиреоидна кома карактеришу ови знаци. Статус локализације указује на споро дисање, проблеме са мокрењем, манифестације срчане инсуфицијенције. Крвни притисак опада, наводи се одсуство рефлекса тетива. Приликом прегледа пацијента, лекар уочава следеће симптоме хипотиреоидне коме:

Метаболизам се погоршава, телесна тежина се повећава, циркулација се успорава, температура се смањује на 35 степени.

Постоје неправилности у кардиоваскуларном систему. Брзина откуцаја срца успорава, долази до пуцања влакнастог ткива, пада крвног притиска и едема срца.

Поремећаји респираторне функције. Број удисаја је смањен, ниво кисеоника у крви пада, у току спавања могуће је застој дисања.

Поремећај нервног система. Потискивање рефлекса тетиве, прогресивни ступор.

Симптоми коже. Бледило, сувоћа, воскасти тонови коже, зглобна хиперкератоза. Крхки нокти. Губитак косе

Ниво натријума у ​​крви пада. Јако отицање лица и удова.

Анемија и сви њени унутрашњи симптоми.

Поремећаји пробавног система. Интестинална опструкција. Повећана јетра.

Клиника за хипотиреоидну кому је следећа: слабост, појављује се поспаност, температура пада на 35 степени. Говор се успорава, речи нису јасно изражене, вид и слух су смањени. Крвни притисак је низак, пулс - до 30 откуцаја у минути. Дисање је површно и ретко. На делу дигестивног тракта - надутост, констипација, бол, повраћање. Уочен је развој олигурије. Кожа је бледо жута, сува. Отицање лица, удова. Збуњеност, летаргија. Рефлекси су одсутни. Постоји хипотиреоидна кома.

Крв Смањују се хипоксија, хиперкапнија, хипонатремија, хипогликемија, ацидоза, хематокрит, ТСХ, Т3 и Т4, повишен је холестерол.

Компликације: пнеумонија, акутна инсуфицијенција леве коморе, енцефалопатија, акутна инсуфицијенција бубрега, срчане аритмије, цереброваскуларни инцидент, деменција, интестинална опструкција.

Алгоритам за хитну помоћ

Ако особа има хипотиреоидну кому, алгоритам хитне помоћи има следеће:

1. Прехоспитална фаза:

Позовите доктора. Да пружи прву медицинску помоћ.

Омотајте тело покривачима да бисте смањили расипање топлоте.

Да би се елиминисала хипоксија кроз назалне катетере, дати влажан кисеоник.

Обезбедите приступ венима, инсталирајте катетер на вену.

Ако се успостави хипотиреоидна кома, тактика медицинске сестре треба да буде јасна, тимски рад са лекаром треба да буде брз, добро координисан:

Да бисте дијагностиковали компликације, узмите крв за тироксин, тиротропин, тријодотиронин, глукозу, кортизол, хлориде, натријум, КЦХР, састав гаса.

За контролу диурезе врши се катетеризација мокраћне бешике.

За спречавање аспирације повраћања, у стомак се убацује сонда.

За дијагнозу компликација - ЕКГ, НПВ контрола, температура, хемодинамика. "Реополиглиукин" интравенска кап по кап 500 мл.

Детоксификација - глукоза 40% в / в млаза - 20-30 мл, затим 5% глукозе (500 мл) се уноси у / у капање.

Да би се заменили недостаци хормона, 250-500 мцг тироксина (или 100 мцг тријодтиронина кроз желудацну тубу) се убризгава сваких 6 сати у ток хормона, затим након 12 сати доза се смањи на 25-100 мцг.

За ублажавање инсуфицијенције надбубрежне жлезде, хидрокортизон хемисукцинат (50-100 мг) се убризгава у млазну струју.

За превенцију енцефалопатије 1 мл витамина Б1.

За ублажавање брадикардије, субкутано се убризгава атропин 0,1% (0,5-1 мл).

Стимулација респираторног центра - "Цордиамин" (2-4 мл).

За ублажавање церебралне хипоксије, Милдронат (250 мг).

За превенцију инфекција - антибиотици.

За елиминацију хипоксије - вештачка вентилација плућа.

Хипотироидна кома: хитна помоћ

Пружање хитне помоћи, ни у ком случају, не може се користити за загревање пацијента - то је због погоршања хемодинамике. "Тријодотиронин" се не даје одмах интравенски да би се избегао ризик од кардиоваскуларних компликација. Велика доза левотироксина може изазвати акутну адреналну инсуфицијенцију.

Хоспитализација се обавља у лежећем положају у јединици интензивне његе или ендокринолошком одјелу.

Ако се успостави хипотиреоидна кома, хитна помоћ у првом сату се обезбеђује применом тријодотиронина. Прописана је терапија кисеоником. Интравенозни лекови преднизон, хидрокортизон. Такође је неопходно увести кардиоваскуларне лекове.

Након пола сата морате унети АТП, витамине Ц, Б. Ако је притисак изнад 90 мм Хг. Арт., Је увод у "Ласик". Ако је крвни притисак мањи од овог индикатора, користе се Цоразол, Мезатон, Цордиамин.

Затим свака 4 сата, у зависности од стања срца, у количини од 25 μг, даје се "тријодотиронин". Чим се откуцаји срца и температура стабилизују, доза се смањује. Потребно је наставити пасивно загревање пацијента, терапију кисеоником, користити натријум хидроксибутират.

Ако се појави конвулзивни синдром, Седукен се ињицира интравенски.

Третман: Фаза 1

Лечење хипотиреоидне коме, по правилу, укључује неколико фаза, не започиње одмах са хормонском надомјесном терапијом. Лечење пацијената се врши искључиво под надзором ресусцитатора у јединици интензивне неге.

У првој фази, подузимају се опће мјере за стабилизацију важних виталних функција у првом или другом дану, без да њихово даљње кориштење хормонске надомјесне терапије неће имати жељени учинак и чак може угрозити живот пацијента.

Одржавање респираторних функција. Ако је пацијент у стању да дише, а КСЦХН индикатори се компензирају, онда се храни2 (терапија кисеоником) се изводи кроз назалну канилу или маску за лице. По правилу, пацијенти доживљавају поремећаје дисања, угљен-диоксид се накупља у крви. Захтева употребу апарата за вештачку вентилацију плућа. Ово стабилизује ниво кисеоника и угљен-диоксида у крви, спречава развој хипоксије, елиминише негативне ефекте на сва ткива и органе.

Прилагођавање волемичних губитака. Хипотироидна (микедема) кома карактерише задржавање течности. Чињеница је да се акумулира у међупростору, васкуларно лежиште пати у овом тренутку, и постоји мањак течности, због тога се крвни притисак може смањити. Корекција се врши хипертоничним раствором НаЦл, колоидним и сланим растворима. Током поступка важно је узети у обзир ниво централног венског притиска. Индикатор је унутар нормалног опсега или је прецењен омогућава да унесете више од једног литра раствора дневно. У супротном, могуће је изазвати повећано оптерећење срца, док ће се натријум у крви значајно смањити.

Пасивно загревање тела пацијента користи покриваче или подиже температуру ваздуха у просторији за 1 степен. Ни у ком случају се не може спровести активно загревање пацијента уз помоћ разних топлих облога, грејних јастука. Это приведет к усугублению периферической вазодилятации, произойдет расширение сосудов. Артериальное давление может снизиться еще больше посредством относительной гиповолемии.

Корекција кардиоваскуларног система. Хипотироидна кома наноси озбиљан ударац кардиоваскуларном систему. У првој фази је неопходно лечење брадикардије, стабилизација крвног притиска. За лечење брадикардије користе се М-антихолинергици (на пример "Атропин"), могуће је користити "Еуфилину". Ако се крвни притисак не стабилизира корекцијом васкуларне хиповолемије, потребна је подршка за лијекове. Нанесите адреналин, мезатон, норепинефрин. Овде морате бити изузетно пажљиви, јер се осетљивост рецептора повећава током терапије тироидним хормонима. Могуће срчане аритмије, симптоми атријалне фибрилације или тахикардије.

Корекција параметара електролита (хлор, натријум, калцијум, калијум), као и ниво глукозе у крви.

Усе оф(ГКС)глукокортикостероиди. Дозе стреса су неопходне за исцрпљивање коре надбубрежне жлезде код пацијената са тироидитисом, који су настали на позадини продужене употребе хормона, са смањеним нивоима Т3 и Т4, и поремећајима у хипоталамично-хипофизном систему. Хидрокортизон се обично даје сваких шест сати у израчуну дневне дозе од 200 до 400 мг. Након што се стање пацијента стабилизује, доза се смањује након два до три дана.

Акутна хемодијализа или ренална терапија. Намењен је пацијентима са развијеном олигоануријом, са растом креатинина, нивоа урее и калијума.

Лијечење пацијента мора почети одмах. Што прије прође прва фаза, неопходне виталне функције се обнављају, што је брже могуће започети хормонску надомјесну терапију. Шансе за опоравак се повећавају много пута.

У фази 2 третмана, хипотиреоидна кома већ има другачији статус. Потребна је терапија за замену хормона штитњаче.

Главне компоненте су Т4 препарати. "Левотироксин" се обично прописује у дози од 1.8 мг / кг дневно. После 6 сати, акција почиње, а после једног дана се постиже пуни ефекат. У почетку, сат показује од 100 до 500 μг лека. Затим се током дана даје преостала дневна доза. Након тога, доза одржавања по дану је 75-100 мцг. Након стабилизације пацијента, левотироксин се прописује у облику таблета.

У озбиљном стању, препарати Т3 се дају од 0.1 до 0.6 μг / кг дневно. Са дневним 75-100 мцг, 12,5-25 мцг се даје сваких 6 сати. Ако пацијент има кардиоваскуларне патологије, дневна доза је минимална - 25-50 мг.

У трећој фази, након стабилизације стања пацијента, почиње третман основне болести, што је довело до развоја коме. То може бити било који инфективни или упални процес штитне жлезде, повреде и други фактори.

Хипотироидна кома је животно угрожавајуће стање пацијента. Медицинске препоруке треба строго поштовати и спроводити. У супротном, могу се јавити тешке компликације које угрожавају живот. Само-третман у овом случају је строго забрањен. У случају сумње на симптоме коме, одмах потражите медицинску помоћ.

Тхиротокиц цома

Хипотироидна кома, или тиротоксична криза, може се јавити на позадини тешке тиреотоксикозе са нетретираном тиреотоксичном струмом. Најчешће се јавља на позадини неуропсихичког стреса, након брзог уклањања штитне жлезде. Главне везе патогенезе су:

Оштар скок хормона штитњаче у крви.

Токсично оштећење кардиоваскуларног и нервног система, надбубрежне жлезде, јетре.

Поремећај станичног метаболизма и равнотеже воде и електролита.

Тиротоксична криза претходи развоју коме. Пацијент има следеће симптоме: менталну прекомерну стимулацију, често праћену халуцинацијама, заблудама. Тремор удова, тахикардија (до 200 откуцаја у минути). Температура тела расте до 38-41 степени. Јако знојење. Прољев, повраћање. Можда појава жутице.

Ако нема адекватне терапије, стање пацијента се драматично погоршава:

Постоји депресија рефлекса, опада мишићни тонус, долази до неконтролисаног мокрења, поремећаја свести, коме. Дијагностички значај података у историји, указујући на присуство тиротоксикозе: тахикардија, грозница, губитак тежине, повраћање, узбуђено стање, обилан дијареја.

Тест крви открива: повећан хормон штитне жлезде повезан са протеинима јода, билирубин (због токсина јетре), 17-оксикостероиди, метаболичка ацидоза.

У овом стању пацијенту се мора пружити хитна помоћ. Обухвата следеће активности:

Интравенски се убризгава изотонични раствор натријум хлорида у количини од 1 л.

Раствор глукозе 5%.

"Хидрокортизон" у дози од 350 до 600 мг.

"Преднизолон" од 120 до 180 мг.

"Коргликон" или "Строфантинк" 0,5-1 мл.

Седукен или други антиконвулзиви.

"Мерцазолил" (антитироидни лек) - 60-80 мг дневно.

Приликом идентификације горе наведених симптома код пацијента, неопходно је хитно позвати хитну помоћ и хоспитализовати пацијента у ендокринолошком одјелу.

Узроци хипотиреоидне коме

Кључни фактор у развоју коме је неадекватан, касни третман хипотироидизма - нагло смањење дневне дозе или потпуни престанак употребе штитњаче. Групе са високим ризиком су жене старије од 50 година, а што је пацијент старија, већа је вероватноћа декомпензације болести. Узроци тешке инсуфицијенције штитњаче укључују:

  • Акутне болести. Појава комедије микедема доприноси можданом удару, инфаркту миокарда, инфективним болестима, затајењу срца, пнеумонији. Поред тога, стање коме може изазвати хипотермија, унутрашње крварење, губитак крви на позадини повреде, операција.
  • Метаболички поремећаји. Потреба тела за хормонима штитне жлезде се повећава са хипогликемијом, хипонатремијом, ацидозом, хиперкалемијом, хипоксијом, хиперкапнијом. Код старијих особа, метаболички поремећаји се могу јавити под јаким стресом, узимањем алкохола.
  • Лијекови. Најопаснија употреба лекова који инхибирају функцију централног нервног система. СЦЦ је изазван дуготрајним третманом фенотиазинима, транквилизаторима, барбитуратима, антихистаминицима, препаратима литијума, диуретицима и бета-блокаторима.

Кључни патогенетски механизам у развоју СЦЦ је акутни недостатак тироидних хормона, који изазива смањење метаболичких процеса у мозгу и хипоксији. Смањује се церебрална циркулација, смањује се потрошња кисеоника и глукозе у ткиву мозга, поремећује метаболизам угљених хидрата, липида, протеина и воде и соли. Отицање ткива услед лимфостазе, течност се накупља у серозним шупљинама. Формира се патологија кардиоваскуларног система - границе срца су увећане, волумен крви се смањује, брзина протока крви се смањује, а брадикардија се повећава.

Као резултат инхибиције функција хипоталамичких центара, инхибиције енергетског метаболизма и промена у периферној циркулацији, развија се хипотермија. Неуспјеси у аутономном нервном систему узрокују промјене у раду унутрашњих органа. Респираторна инсуфицијенција, хиперкапнија, отицање мозга, које манифестује поспаност, сопор и кому. Хиповентилација плућа и ниска отпорност на инфекције доводе до упале плућа. Додатни токсични ефекти на централни нервни систем имају високу концентрацију угљен диоксида у крви.

Класификација

Постоје две опције за почетак и развој коме у хипотироидизму. Први - компликација почиње нагло, праћена наглим падом артеријског и венског притиска, акутном кардиоваскуларном инсуфицијенцијом. Још један, чешћи облик проточне фазе: коматозно стање одвија се постепено током неколико дана или чак мјесеци, симптоми се појављују све више, од благе слабости до несвјестице. Постоје четири фазе СЦЦ:

  1. Предиктивно. Поспаност, брадикардија и васкуларна хипотензија, које су лоше кориговане пресорским препаратима, расту. Дисање је успорено и ослабљено, хипотермија се повећава, подражљивост, јављају се конвулзије.
  2. Успоравање функција ЦНС-а. Фаза траје од неколико сати до месец дана и дуже. Реакције на светлост, звук и температурне промене су инхибиране, настаје стање ступорије, дубок и дуг сан.
  3. Предкома. Стање траје неколико сати или дана. Повремено се јавља несвесно стање, пацијент се све рјеђе буди и често пада у здрав сан. Постоји сужење зјеница, спонтани ријетки покрети, ненамјерно пражњење цријева и мјехура.
  4. Цома. Упорни губитак свести. Нема одговора на бол и јаку светлост, температура тела пада, а функције мозга су поремећене. Ова фаза је често неповратна и доводи до смрти.

Компликације

Дуга недијагностицирана хипотиреоидна кома може бити компликована менталним поремећајима. Пацијенти развијају поремећаје суманутог мишљења, халуцинације, промене личности, акутну психозу и неурозе. Стање декомпензације тешког хипотироидизма праћено је опадањем когнитивне сфере - опада пажња, памћење, интелектуалне способности, оријентација у простору и времену. У ретким случајевима развијају се акутна психотична стања. Они немају специфичне особине, имитирају параноидну или афективну психозу. Ово компликује дијагнозу и доприноси погрешној дијагнози менталног поремећаја.

Прогноза и превенција

Хипотироидна кома у каснијим фазама је тешко лијечити. Прогноза је релативно повољна код људи средњих година, са раним тражењем медицинске помоћи, приликом спровођења правих мера хитне неге и терапије. Да би се спријечио развој СЦЦ-а, треба строго слиједити правила за лијечење хипотиреозе, потражити хитну помоћ од ендокринолога ако се не осјећате добро и елиминирати повезане озбиљне болести. Независно поништавање или промена режима лечења хормонских лекова штитне жлезде, које је развио лекар, је неприхватљиво.

Који разлози могу изазвати некога?

На позадини израженог хипотиреоидизма, следећи изазовни фактори могу да изазову:

На позадини акутног хипотироидизма, следећи лекови могу да допринесу настанку коме:

  • неуролептици
  • барбитурате
  • интеркурентне болести
  • независни прекид хормона,
  • неприкладно дозирање хормона.

Симптоми болести

У зависности од узрока, хипотиреоидна кома се може развити брзо или постепено.

Понекад се стање погорша за неколико сати или дана.

Болест има следеће хронолошке периоде:

  1. Прекома,
  2. Кома, која варира у тежини.

За пацијенте који пате од тешког хипотиреоидизма, важно је знати симптоме прекома.

Ако се појаве следећи симптоми, потребно је да позовете хитну помоћ или одмах одете на састанак код ендокринолога:

  • поспаност или психомоторна узнемиреност,
  • инхибиција
  • недостатак координације покрета.

Старији пацијенти такође изгледају слаби, не могу да раде обичне ствари.

Без медицинске неге кома се развија 1. степен, појављују се следећи симптоми:

  • инхибиција реакција на светлост, звук или друге спољашње стимулансе,
  • повећавају тонус мишића
  • запањен
  • дуго дубок сан
  • смањена осетљивост коже
  • често - зрикавац.

У неком тренутку, особа престаје да се буди и развија кому 2. степена.

Ово стање карактеришу следећи симптоми:

  • сужење ученика
  • дубок сан,
  • спонтани ретки покрети
  • смањене болне реакције,
  • мишићна дистонија или хормононијум,
  • невољно мокрење и дефекација.

Кома 3. степен је озбиљнији услов у којем:

  • када су изложени спољашњем стимулусу, очи се не затварају,
  • могуће су конвулзије,
  • нема свести и реакције на бол,
  • крвни притисак се смањује у односу на норму
  • температура тела пада испод 34 степени.

Ако се не предузму хитне мере, јавља се кома 4. степена, на којој се посматра:

  • мишићна атонија,
  • тешка хипотермија
  • дубока дисфункција мозга.

Стање пацијента личи на летаргију - смањују се сви животни процеси, примећује се летаргија и апатија, што може трајати неколико дана.

Утицај хипотиреоидне коме на стање тела:

  1. Хипотермија. Уочава се у 80% случајева.

Пацијент осећа константну хладноћу, температура тела може да достигне 29 ° Ц.

У неким случајевима, телесна температура може бити нормална или висока, што указује на присуство инфекције.

Миксеема кома код већине пацијената се јавља у зимском периоду, јер хипотиреоидизам омета размену топлоте у телу.

Термометар је потребан да би се одредило ово својство, са скалом испод 35 ° Ц.

Хипотермију треба лечити постепеним загревањем тела пацијента на собној температури, брзо загревање може изазвати вазодилатацију и синкопу.

  1. Хипонатремиа. Ово кршење доводи до немогућности додељивања воде под водним оптерећењем.

Хипонатремија изазива интоксикацију, отицање мозга и смрт.

Терапеутски курс за хипонатремију је ограничавање уноса течности.

Лечење се спроводи у болничкој јединици, јер постоји велика вероватноћа отказивања срца или бубрега.

  1. Поремећаји у нервном систему. Недостатак тироидних хормона негативно утиче на рад мозга.

То доводи до неуролошке дисфункције. Као резултат кршења мозга може доћи до губитка памћења, халуцинација, заблуда, нарушене координације.

Такође, код 25% пацијената на почетку болести постоје конвулзије, како појединачних екстремитета тако и целог тела.

Када се лече хормони штитњаче, многе абнормалности нестају, али деменција може да траје и после курса.

  1. Респираторна инсуфицијенција. Хиперкапнија и хипоксија се такође примећују код пацијената са комксом микедема.

Дисање постаје ретко, што доводи до хипоксије у мозгу, плућне хиповентилације и успоравања крвотока у мозгу.

Респираторна функција може бити нарушена због отицања назофаринкса, због смањења волумена плућа, као и због слабости респираторних мишића.

Рендгенски снимак груди се изводи код пацијената са респираторном инсуфицијенцијом.

Током болести избегавајте употребу лекова који погоршавају респираторну депресију.

За вештачку вентилацију плућа потребно је позвати хитну помоћ.

  1. Пробавни систем. Нелагодност у доњем абдомену са комедом микедема је узрокована ретенцијом урина, честим и дуготрајним затвором.

У неким случајевима, пацијенти пате од гојазности, због накупљања масног ткива и задржавања воде, док су други, напротив, озбиљно осиромашени, што је повезано са продуженом болешћу и смањењем уноса хране.

Лечење компликација се састоји од тока хормона штитне жлезде, процедуре чишћења клистирањем и назогастричном аспирацијом.

  1. Поремећаји у крвотоку. Значајни поремећаји у хипотиреоидној коми су брадикардија, повећање величине срца и хипотензија.

Дисфункција срца и хипотензија су кориговани терапијом тироидне хормоне.

Код тешке хипотензије која је отпорна на многе врсте терапије, користе се вазопресори.

При прегледу рендгенског снимка грудног коша на половини свих болесника уочава се кардиомегалија.

У таквим случајевима прописује се терапија хормонима штитне жлезде, али у неким случајевима пацијенти пролазе кроз пункцију или перикардну фенестрацију.

Пошто се кома углавном развија код старијих пацијената, изузетно је тешко поставити дијагнозу, јер су симптоми слични промјенама које су повезане са старењем под утицајем неповољних околности.

У хитним случајевима, лечење хипотиреоидне коме долази до интравенозне примене тироидних хормона док се не постигну нормални нивои.

Затим се у року од 5-7 дана повећава доза. Чим се пацијент осећа боље, прелази на оралне лекове.

Поред примене тироидних хормона, користе се и глукокортикоиди, који се дају интравенозно сваких 6 сати, 50-100 мг / дан хидрокортизона.

Постепено се смањује доза лекова.

Да би се спречило преоптерећење миокарда и повећање хипонатремије, убризгавају се супститути у плазми, 5% раствор глукозе и физиолошки раствори.

Код лечења пацијента, препоручује се умотавање у деке и глатко повећање температуре у просторији.

Прогноза опоравка

Хипотироидна кома је критични облик хипотироидизма који је веома тешко лијечити.

Упркос хитној нези и интензивној нези, 6 од 10 жртава умире, а остали примају компликације на унутрашњим органима.

Да би се контролисао хипотиреоидизам, неопходно је строго поштовати све рецепте и препоруке лекара, ау случају тешких стања одмах позвати хитну помоћ.

Терапию тиреоидными гормонами важно проводить строго по схеме, разработанной специалистом для каждого отдельного случая.

Независна замена или уклањање лекова је неприхватљиво, јер може довести до комедије микедема.

Није било могуће наћи видео на руском језику о хипотиреоидној коми, али ми вам представљамо занимљив занимљив видео са енглеским титловима:

Loading...