Популар Постс

Избор Уредника - 2019

Хирургија хипоспадије код детета: врсте, компликације, рехабилитација

Поред нетачне локације отвора уретре у хипоспадији, често се примећује закривљеност пениса.

Код тешких облика ове болести не постоје само проблеми са мокрењем - таква патологија може касније направити проблематичну (па чак и немогућу) концепцију.

Ова болест се третира искључиво хируршким путем, а операција се изводи у раном детињству. То је оправдано не само минимизирањем ризика психолошке трауме за дијете, већ и неким другим физиолошким аспектима.

Лечење хипоспадије

Тренутно се у већини случајева хируршко лијечење хипоспадије одвија у једној (максимално двије) операције, али је кируршко лијечење саме хипоспадије познато још од 1800. године и тада медицина није била тако развијена. Као резултат тога, операције нису биле тако успјешне и дјелотворне, а операције би могле бити до 15-20 и извршаване су неколико година.

Данас, овај третман обухвата четири главне фазе и одвија се истог дана:

  • Исправљање пениса
  • Стварање уретре,
  • Позиционирање спољашњег отвора уретре на главу пениса.

Цео процес траје од једне до пола до три сата, али у неким тренуцима (у зависности од облика хипоспадије и степена његове тежине) лекари могу одлучити да операцију спроведу у фазама.

Операција хипоспадије код дечака

Већина стручњака је сада склонија да изврши операцију хипоспадије код дјечака што је раније могуће, оптимално између 8 и 16 мјесеци. То је због чињенице да су савремена деца прилично рано свесна своје инфериорности у вези са овом болешћу и могу добити психолошку трауму.

Операција матичног облика хипоспадије

Код матичних хипоспадија препоручује се операција до три године, што омогућава да се осигура психолошка удобност пацијента и да се постигну максимални резултати.

Код овог типа хипоспадије примећује се абнормална локација уретре, а њен спољашњи отвор се помера у дебло пениса. По правилу, са хипоспадијом стабљике, постоји и закривљеност пениса, а зависно од тога колико је рупа из нормалног положаја, закривљеност може бити већа или мања.

Може се појавити и стриктура уретре (сужавање уретре).

Све ови проблеми се лако решавају операцијомпретходила је детаљна дијагноза.

У току таквих студија открива се могућност операције, утврђују придружене болести - ове мјере помажу повећању сигурности саме операције и минимизирању компликација. Операција се изводи у једној фази под општом анестезијом..

Операција коронарне форме хипоспадије

Као и капитализирана хипоспадија, короноидна форма се сматра једноставном са становишта операције, међутим, у овом случају, операција је оправдана не само са становишта потешкоћа са мокрењем, већ и потребе да се поправи изглед пениса.

У коронарној хипоспадији користе се дистанциона терапија и уреапластија., и ако се након другог начина операције често јављају компликације у облику фистула, онда методе дистендирања имају неколико предности:

  • Методе ометања нису тако тешке са техничке тачке гледишта,
  • Ова врста интервенције узрокује мање компликација (не више од 10% пацијената).

Операција хипоспадиас цапитате

Ово је најблажи облик хипоспадије, Операција није потребна у већини случајева капиларне хипоспадије. Изузетак је сужавање отвора уретре, као и јака закривљеност пениса.

Да ли знате шта је тератозооспермија и који су начини за лечење?

Овде је написано како се код мушкараца лечи баланопоститис - сазнајте о томе одмах.

И кликом на овај линк: хттпс://ман-уп.ру/болезни/андрологииа/астенозооспермииа/аст-и-беременност.хтмл можете сазнати који су узроци астхенозооспермије.

После операције

Упркос чињеници да се у већини случајева операције хипоспадије успешно завршавају, увек постоји ризик од одређених компликација. Посебно могуће нарушавање дотока крви у вештачку уретру, ау тим случајевима може се обавити и до двадесет хируршких захвата.

Главне компликације укључују:

  • Крварење дуго времена након операције
  • Упала постоперативних рана,
  • Болни синдром
  • Фистула

Последњи проблем је најчешћи. Развој фистуле је канал који повезује уретру и кожу, а ожиљци се могу формирати иу спољашњем отвору уретре.

По правилу већина компликација се јавља убрзо након операцијемеђутим, постоје случајеви када се постоперативне последице осећају годинама након операције.

Упркос чињеници да су у већини случајева резултати после операције за лечење хипоспадије код деце повољни, након операције, препоручује се периодично показивање детета специјалистима. Често, чак и након операције, могу се детектовати латентни деформитети који се морају одмах исправити, нарочито се често такви деформитети могу манифестовати код дјеце током пубертета.

Зашто се појављује хипоспадија?

Према различитим изворима, ова аномалија је фиксирана од 0,5 до 5% код новорођенчади и има тенденцију повећања. Стручњаци повезују овај феномен са повећањем броја трудноћа уз помоћ асистираних репродуктивних технологија, хормонских препарата за очување трудноће, токсиколошких ефеката, штетних ефеката вањских услова, насљедности итд.

Постоје докази да се ин витро оплодња, учесталост појаве хипоспадије повећава за 5 пута (студија Силвер РИ и коаутори 1999. године).

Које су последице хипоспадије?

Прво, тешко је мокрити, што се налази доњи отвор уретре, већа је потреба за мокрењем на "женском типу" док седите.

Често се струјање урина увија или прска.

Увијени пенис са абнормално отварајућом уретром доводи до немогућности пуног сексуалног живота.

Комплекс инфериорности, депресија, апатија - то су сапутници човека који није био благовремено, у детињству, оперисан.

Дијагностика

Сама дијагноза није тешка, дијагноза се поставља током спољњег прегледа. Сви новорођенчади морају бити прегледани због хипоспадије.

Дете са оваквим малформацијама упућено је на консултације са генетичким и ендокринологима.

Дијагностичка претрага је усмерена на утврђивање других патологија органа урогениталног тракта, јер се у неким случајевима хипоспадија може комбиновати са другим развојним дефектима.

Постоје тешки облици хипоспадије са псеудохермафродитизмом.

За референцу:Псеудо-хермафродитизам је стање у којем су унутрашњи гениталије женског и спољашњег гениталија мушки или обрнуто.

Од попратних патолошких стања хипоспадије, откривено је следеће:

  • дисплазија препуција
  • везикоуретерални рефлукс,
  • ненормална локација тестиса (крипторхизам),
  • хидронефротска трансформација, итд.

Многи родитељи су заинтересовани: “Да ли је могуће одредити хипоспадију током рутинског ултразвучног прегледа током трудноће?”. Стручњаци сматрају да не. Величина гениталних органа је толико мала да није увек могуће тачно одредити пол детета, да не помињемо дубље детаље. Штавише, чак и да је било могуће дијагностиковати ову патологију у матерници, хируршко лијечење би се и даље обављало након рођења у прописаном времену.

Када је боље извршити операцију хипоспадије?

Тренутно, оптимални период је старост дјетета од 8 мјесеци до 3 године.. Постоје експерти који сматрају да је операција боља за раније: од 6 до 9 месеци. То је због недостатка трауме за психу детета током ране хируршке интервенције, стварајући могућности за пун развој кавернозних тела и нормалан раст пениса.

За корекцију благог облика довољна је једна операција, у сложеним облицима хипоспадије може се извести неколико хируршких интервенција.

Прва фаза укључује затварање кожног дефекта и формирање недостајућег режња уретре са коже кожице или скротума.

Поновна операција се изводи у старости од 4 до 6 година, а интервенција има за циљ довршење формирања нове уретре са одговарајућим пречником за нормалан пролаз урина.

У случају комбиноване патологије врши се корекција аномалија горњег и доњег уринарног тракта, што омогућава очување функционалних способности бубрега, а тек тада се наставља корекција развојног дефекта уретре.

Које су индикације за операцију

Постоје индикације које се изражавају у функционалним поремећајима и индикацијама повезане са козметичким дефектом. Функционално укључује:

  • задња хипоспадија,
  • закривљеност пениса
  • прскање спреја за урин, његово одступање,
  • сужавање спољашњег отвора уретре.

Козметичке индикације за операцију су следеће:

  • аномалија отвора уретре,
  • ротација пениса,
  • малформације кожице
  • цепање скротума.

Хируршка интервенција у хипоспадији код детета подразумева следеће: обнављање нормалног облика пениса, формирање "нове" уретре, уклањање спољашњег отвора главе пениса.

Операције хипоспадије

У савременој урологији постоји више од 200 модификација хируршког третмана које се користе у хипоспадији уретре.

Раније је пластична хирургија обављана чешће уз помоћ кожног режња, а тренутно уролози углавном користе операцију инцизије и тубуларизације уретралне плоче (ТИП). Овај метод је применљив за корекцију дисталне и проксималне хипоспадије. У поређењу са претходно коришћеним операцијама, предности ТИП-а су следеће:

  • мање трауме околних ткива,
  • брза рехабилитација
  • мање компликација
  • техничка доступност
  • краће трајање сна анестетика.

Зашто је важно рано обавити операцију хиперспадије уретре?

Пре око 40 година, хипоспадија је коригована за дечаке старије од 3 године. Сматрало се да је технички лакше извршити хируршку корекцију на већем пенису.

Међутим, касније су скренули пажњу на чињеницу да су дјечаци који су радили у свјесном добу развили значајне физиолошке и психолошке поремећаје.

Понекад се, пре операције, користи адјувантна хормонска терапија, за коју користе хормонске лекове. Али то се ради по строгим индикацијама, након консултација са ендокринологом. Целью является увеличение размеров пениса на фоне применения тестостерона и хорионического гонадотропина человека.

По существующим ныне стандартам мальчик с гипоспадией должен быть прооперирован не позднее 1,5 лет.

Преимущества раннего оперативного вмешательства при гипоспадии:

  • чем меньше возраст, тем лучше восстановительная способность тканей,
  • лакша нега пениса после операције: беби је лакше да стави пелену да не скрене пажњу на уринарни катетер инсталиран након операције,
  • у овом узрасту, дечаци немају спонтане ерекције које повећавају вероватноћу постоперативне дивергенције шава,
  • психа дјетета не пати, јер се у овом добу дијете мало сјећа.

Трајање операције зависи од типа хипоспадије и аномалија које треба исправити.

У просеку траје 2 до 3 сата, али операција хипоспадије може трајати дуже.

Имајте на уму да се све интервенције изводе под општом анестезијом, што олакшава хируршку корекцију дефекта код малог детета.

Рехабилитација након операције хипоспадије

После отпуста из болнице, хирург посматра дете најмање 24 месеца, јер се у том периоду често компликују.

Након операције, завој се уклања 5 - 7 дана.

За превенцију приступања секундарне инфекције прописује се антибиотска терапија пеницилинским препаратима. За локалну терапију користите маст са антиинфламаторним дејством, која се наноси 4 до 5 пута дневно.

Пампери се морају често мењати сваких 1,5 - 2 сата. Потребно је "зрачити" постоперативни ожиљак, али истовремено осигурати да дијете не извлачи уретрални катетер, који је у бешици најмање 2 седмице.

Шта могу бити компликације и проблеми након операције хипоспадије?

Болни синдром се зауставља прописивањем лекова из групе НСАИЛ у облику сирупа, који имају анти-инфламаторне и аналгетске ефекте.

Порекло бола је разумљиво: прво, операција је извршена, друго, уринарни катетер утиче на врат мокраћне бешике, који има много нервних завршетака, што изазива грчеве. Наношење топле пелене на доњи абдомен донекле ублажава стање.

Излучивање крви у првим данима након операције не треба да буде поремећено, под условом да нема наглашеног крварења. Дозвољено је неколико капи крвавог пражњења на пелени.

Најнеповољнија компликација је инфекција постоперативне ране, која може смањити до нуле све напоре хирурга. Зато Важно је да не напуштате антибиотик, не да сами смањите дозу и да не пропустите пријем.

Формирање фистулног пролаза развија се на позадини дивергенције шавова и урина који се уливају у оближња ткива. Ако нема попратне стриктуре уретре, вероватно је да ће мала фистула проћи сама од себе.

Структура новоформиране мокраћне цеви захтева бужинирање, а ако не успе, прибјегава ласерској ексцизији дефекта.

Да ли је неопходно имати операцију за дете у "благом" облику хипоспадије

"Лаки" облици укључују цапитате, обозбате и коронарне хипоспадије.. Операција се мора обавити, јер сви исти психолошки аспекти у одраслом добу могу довести до штетних посљедица. Према статистикама, ови дјечаци још увијек дјелују, али тек у каснијем добу.

Матична, скротална, перинеална хипоспадија постаје значајна психолошка траума за родитеље. Потребно је схватити да само хируршка интервенција може исправити патологију, што би требало да буде главни задатак.

Окривљујући једни друге за лоше наслеђе, наду у "чудо" и самоодређење ситуације су бар неконструктивни.

У најтежем облику хипоспадије, пенис је толико мали да подсећа на клиторис, скротум је сличан уснама због расцепа, а уретра је као вагина. Тестиси у скротуму можда недостају због крипторхизма.

У том случају, извршите тест крви на кариотипу да бисте утврдили пол детета, јер девојка може бити, у ствари, дечак. Али чак и такви тешки случајеви су погодни за хируршку корекцију.

Шта се може урадити да се спречи хипоспадија

Према мишљењу стручњака, аномалије уретре полажу се у раној трудноћи, а што је раније, то ће патологија бити тежа.

Због тога, трудноћу треба планирати тако да се искључи, на пример, штетан утицај алкохола, никотина, лекова, итд. На ембриогенезу. Профилактичка примена фолне киселине и витамина Е смањује вероватноћу феталних развојних абнормалности.

Не треба планирати трудноћу одмах након узимања оралних контрацептива. Боље је чекати годину када се хормонска позадина мајке обнавља.

Мисхина Вицториа, уролог, лекар

3,638 тотал виевс, 6 виевс тодаи

Ембриогенеза

Примарне гонаде се формирају између 4. и 5. седмице феталног развоја. Присуство И хромозома осигурава формирање тестиса. Претпоставља се да И-хромозом кодира синтезу протеина И-антигена, што доприноси трансформацији примарне гонаде у ткиво тестиса. Ембриогенске фенотипске разлике развијају се у два смјера: диференцирају се унутрашњи канали и вањски гениталије. У најранијим фазама развоја, ембрион садржи и женске (парамесонпхралиц) и мушке (мезонефралне) канале.

Унутрашњи генитални органи формирају се од вучјих и мулијевих канала, који се налазе у раним фазама ембрионалног развоја код оба пола. Код мушких фетуса, канали Волф-а доводе до епидидимиса, вас деференса и семенских кесица, док Муллериан канали нестају. Код женских ембриона, Муллериан канали развијају јајоводе, материцу и горњи део вагине, а Волф-ови канали назадују. Спољашње гениталије и уретра плодова оба пола се развијају из уобичајене таблете - урогениталног синуса и гениталног туберкуле, гениталних набора и узвишења.

Фетални тестиси су у стању да синтетизују протеинску супстанцу - анти-Муллер фактор, који редукује парамесонепхрал канале код мушког фетуса. Поред тога, почевши од 10. недеље интраутериног развоја, фетални тестис, прво под утицајем хуманог хорионског гонадотропина (ЦГ), а затим и његов сопствени лутеинизирајући хормон (ЛХ) синтетише велику количину тестостерона, што утиче на индиферентне спољашње гениталије, изазивајући њихову маскулинизацију. Генитални туберкуло, који се повећава, претвара се у пенис, урогенитални синус се трансформише у простатички и простатички дио уретре, генитални набори се стапају, формирајући мушку уретру. Меатус настаје уносом епителног ткива у главу и спаја се са дисталним крајем формиране уретре у подручју скафидне јаме. Тако, до краја првог тромесечја, долази до коначног формирања гениталија.

Треба напоменути да за формирање унутрашњих мушких гениталија (гениталних канала), тестостерон делује директно, док развој спољашњих гениталија захтева утицај активног метаболита Т-ДХТ (дихидротестостерон), који се формира директно у ћелији под утицајем специфичног ензима, 5алфа-редуктазе.

Тренутно постоје многе класификације хипоспадија, али само Барцат класификација нам омогућава да објективно проценимо степен хипоспадије, јер се процена облика дефекта спроводи тек након хируршког одвијања пениса.

Барцат хипоспадиас:

И. Предња хипоспадија:

Ии. Просечна хипоспадија:

Иии. Реар хипоспадиас:

Упркос очигледној предности, Барцат класификација има један велики недостатак. Не укључује посебан облик патологије, као што је "хипоспадија без хипоспадије" (понекад се назива "акордна хипоспадија"). Међутим, на основу патогенезе болести, "хипоспадија без хипоспадије" је прикладнији термин за ову врсту патологије, јер у неким случајевима само диспластична кожа вентралне површине без израженог влакнастог акорда је узрок вентралног одступања дебла пениса, а понекад и фиброзни акорд у комбинацији са дубоким дисплазијама. процесима у зиду уретре.

С тим у вези, логично је проширити Барцатову класификацију додавањем засебне нозолошке јединице - "хипоспадијум без хипоспадије".

С друге стране, разликују се четири типа "хипоспадије без хипоспадије": 1) у првом типу, вентрална девијација осовине пениса узрокована је искључиво диспласираном кожом вентралне површине пениса, 2) узрок закривљености дебла другог типа је фиброзни акорд смјештен између коже вентралне површине и уретра, 3) доводи до трећег типа закривљености фиброзног акорда, који се налази између уретре и кавернозних тела пениса, 4) у четвртом типу изражене влакнасте комбинације акорда. тсиа оштар прореда заправо уретра зид (дисплазија уретра) (Б Белман 1985. Фаизулин АК 2003.). Разумевање патогенезе овог облика развојне патологије пениса, одређује исправну тактику хирурга и доприноси успешној корекцији дефекта.

Лечење хипоспадије се обавља искључиво хируршким путем. Пре хируршког захвата неопходно је спровести свеобухватни преглед пацијента, чиме се омогућава диференцијација хипоспадије са другим повредама формирања пода. У ту сврху, поред општег прегледа пацијента, врши се кариотипизација (посебно у случајевима када се хипоспадија комбинује са крипторхизмом), ултразвук здјеличних органа и уринарног тракта. У случају комбинације хипоспадије са дефектима бубрега и уринарног тракта, пацијенту је потребан темељит клинички преглед помоћу уродинамичких тестова, рендгенских, радиоизотопних и ендоскопских дијагностичких метода.

Циљ хируршког лечења пацијената са хипоспадијом је: 1) комплетно развијање закривљених кавернозних тела, обезбеђивање довољне ерекције за сексуални однос, 2) стварање артефактуалне уретре довољног пречника и дужине без фистула и стриктура из ткива без фоликула длаке, 3) уретропластика сопствено ткиво пацијента са адекватним снабдевањем крвљу, осигуравајући раст створене уретре са физиолошким растом кавернозних тела, 4) померањем спољашњег отвора уретре на врх глава пениса са уздужном локацијом Меатуса, 5) стварање слободног мокрења без девијације и млаза млаза, 6) максимална елиминација козметичких дефеката пениса са циљем психо-емоционалне адаптације пацијента у друштву, посебно када улази у сексуалне односе.

Преоперативни преглед

Понекад се у пракси педијатријског уролога јављају ситуације када је, због дијагностичких грешака, дете са кариотипом 46КСКС, али вирил гениталија регистровано у мушком пољу, и дете са кариотипом од 46КСИ, али феминизираним гениталијама у женском пољу. Најчешћи узрок проблема у овој групи пацијената је погрешан кариотип, или уопште одсуство студије. Промена пасошког секса код деце у било ком узрасту повезана је са тешком психо-емоционалном траумом родитеља и детета, посебно ако је пацијент већ имао психосексуалну оријентацију. Постоје случајеви у којима су дјевојчице с конгениталном адреналном хиперплазијом и хипертрофијом клиториса дијагностициране са неким обликом хипоспадије са свим посљедицама које су услиједиле, а напротив, дјечак са синдромом тестикуларне феминизације доведен је у женско поље прије пубертета. Често у пубертету недостатак правовремене менструације привлачи пажњу стручњака, али до тог времена дијете је већ формирало сексуални идентитет или на неки други начин социјални секс. Стога, свако дете са аномалијама спољашњих гениталних органа треба да се прегледа у специјализованој установи. Поред тога, чак и код деце са непромењеним гениталијама потребно је одмах након рођења спровести ултразвучни преглед карличних органа. Тренутно је познато више од 100 генетских синдрома повезаних са хипоспадијом. Већ је, на основу те чињенице, препоручљиво консултовати генетичара, који у неким случајевима може помоћи у разјашњавању дијагнозе и фокусирати урологе на карактеристике манифестације синдрома у току лечења.

Ендокринолошки аспект је најзначајнији у решавању овог проблема, јер су основни узроци хипоспадије патологија ендокриног система, што, пак, објашњава комбинацију хипоспадије са микропенијом, скроталном хипоплазијом, различитим облицима крипторхидизма и поремећеним уништавањем вагиналног процеса перитонеума (ингвиналне киле) и разни облици крупног тестиса и сперматичког врпце).

У неким случајевима, код деце са хипоспадијом се откривају урођене малформације уринарног тракта, па се код пацијената са било којим обликом хипоспадије мора обавити ултразвучни преглед уринарног тракта. Већина уролога је нађена са везикоуретералним рефлуксом, као и са хидронефрозом, уретерохидронефрозом и другим абнормалностима у развоју уринарног тракта. Када се првобитно изводи комбинација хипоспадије и хидронефрозе или уретерохидронефрозе, пластика захваћеног сегмента уретера и тек након 6 мјесеци препоручљиво је исправити хипоспадију. У случају када пацијент има ПМР, потребно је разјаснити узрок рефлукса и елиминисати га. Показало се да ова група пацијената спроводи дубоку клиничку студију, укључујући читав низ уродинамских тестова, рендгенских, радиоизотопних и ендоскопских дијагностичких метода, који омогућавају да се одреди тактика даљег лечења пацијента.

Оптимална старост за хируршко лечење

Од увођења најновијих достигнућа науке у модерној медицини, отвориле су се бројне могућности за ревизију низа концепата у пластичној хирургији пениса. Присуство микрокируршких инструмената, оптичко повећање и коришћење инертних шавова омогућило је да се хируршка траума сведе на минимум и да се успешно обављају операције код деце од 6 месеци и више. Већина савремених уролога широм света преферира истовремену корекцију хипоспадије у раном узрасту. Покушаји неких уролога да изврше операцију у једном кораку код новорођених дјечака или у доби од 2-4 мјесеца нису се оправдали (Белман, Касс 1985). Најчешће, корекција хипоспадије се врши у узрасту од 6-18 месеци, јер је у овој старости однос величина кавернозних тела и залиха пластичног материјала (стварна кожа пениса) оптималан за спровођење оперативне користи (Снидер 2000).

Поред тога, у овом узрасту, извођење корективних операција има минималан утицај на психу детета. По правилу, дете брзо заборавља негативне аспекте постоперативног лечења, што не утиче на његов лични развој. Пацијенти који су подвргнути вишеструким хируршким интервенцијама за хипоспадију често чине комплекс инфериорности.

Све врсте развијених технологија могу се подијелити у 3 групе:

методе корекције хипоспадије коришћењем властитог ткива пениса,

хируршко лечење хипоспадија коришћењем ткива пацијента који се налази изван пениса,

корекција оштећења помоћу постигнућа у ткивном инжењерству.

Избор методе често зависи од техничке опремљености клинике, искуства хирурга, старости пацијента, ефикасности преоперативне припреме и анатомских карактеристика гениталија.

Алгоритам избора методе хируршког лечења

Избор хируршког лечења директно зависи од броја метода које оперативни хирург течно познаје, јер са истим обликом дефекта са истим успехом, можете користити низ претходно предложених техника. У неким случајевима, да би се ријешио проблем, довољно је извршити метотомију, а понекад је неопходно извршити комплексну микрокирургију, па је одлучујући фактор за одабир методе:

локација хипоспадног месуса,

величина вреће за препуцију

однос величине кавернозних тела и коже пениса,

дисплазија коже вентралне површине пениса,

степен закривљености кавернозних тела,

величина пениса,

дубина бразде на вентралној површини пениса,

степен ротације пениса,

пенис сизе

присуство препуцијума синехија и њихове озбиљности,

врхови пениса, итд.

Тренутно је познато више од 200 метода хируршке корекције хипоспадија. Међутим, у овом поглављу покушали смо приказати операције које имају фундаментално нови правац у пластичној гениталној хирургији.

Први покушај хируршке корекције хипоспадије 1837. године урадио је Диеффенбацх. Упркос интересантној идеји саме операције, нажалост, није имала успеха.

Первая успешная попытка уретропластики выполнена Bouisson в 1861 г. с использованием ротированной кожи мошонки.

В 1874 г. Anger для создания артифициальной уретры использовал асимметричный смещённый лоскут вентральной поверхности ствола полового члена.

В том же году Duplay использовал для пластики уретры тубуляризированный вентральный кожный лоскут по принципу Thiersh, предложенный для коррекции стволовой эписпадии в 60-е годы того столетия. Операция выполнялась в 1 и в 2 этапа. У дисталном облику хипоспадије, операција је изведена у фази 1, у случајевима са проксималним облицима пластике, уретра је изведена неколико мјесеци касније након прелиминарног исправљања осовине пениса. Ова операција је распрострањена широм света, а сада многи хирурзи који не познају технику једнофазне корекције хипоспадије користе ову технологију.

Године 1897. Нове-Јоссеранд је описао метод за стварање артефактне уретре помоћу аутологног слободног кожног режња сакупљеног из не-длакавог дела површине тела (унутрашња површина подлактице, абдомена).

Године 1911. Омбредан је покушао да изврши корекцију у једном кораку дисталног облика хипоспадије, у којој је артефактна уретра настала на принципу "флип-флап" користећи кожу вентралне површине пениса. Добијени дефект ране је затворен помакнутим сплит-препуталним преклопом према принципу који је развио Тхиерсцх.

Године 1932. Матхиеу је, користећи принцип Боуиссона, извео успешну корекцију дисталног облика хипоспадије.

Године 1941. Хумби је предложио употребу слузнице образа како би се створила нова уретра.

Године 1946. Цецил је, користећи принцип Дуплаиа и Росенбергера 1891. године, извео троступањску пластику уретре у облику матичне-скроталне, користећи анастомозу матичних-скротала током израде друге фазе оперативног приручника.

Меммелаар је 1947. године описао метод за стварање артефактне уретре помоћу слободног режња слузнице мокраћне бешике.

1949 Бровне је описао метод дисталне уретропластике без затварања унутрашњег места артефактуалне уретре, ослањајући се на независну епителизацију не-тубуларизоване површине вештачке уретре.

Оснивач низа операција у циљу стварања артефактне уретре помоћу васкуларног снопа био је Броадбент, који је 1961. године описао неколико варијанти таквих операција.

Године 1965. Мустарде је развио и описао необичну методу уретропластике помоћу тубуларизованог ротационог вентралног кожног преклопа са тунелирањем главића пениса.

1969 - 1971 Н. Ходгсон и Асопа развили су идеју Броадбента и створили низ оригиналних технологија које омогућавају корекцију тешких облика хипоспадије у једном кораку.

Године 1973. Дурхам Смитх је развио и применио принцип расељеног деепителизованог режња, који је касније постао раширен широм света са корекцијом хипоспадије и ексцизијом уретралних фистула.

Године 1974. Гиттес и МацЛаугхлин су први примијенили и описали тест "умјетне ерекције", у којем је након наношења окретишта на базу пениса интракаверно убризган физиолошки раствор. Овај тест нам је омогућио да објективно проценимо степен закривљености вратила пениса.

Године 1980. Ј. Дуцкетт је описао варијанту корака корекције хипоспадије у једном кораку користећи кожу унутрашњег летка препуција на васкуларној педици.

Године 1983. Коианаги је описао оригиналну методу једнофазне корекције проксималног облика хипоспадије са двоструким вертикалним уретралним шавом.

Године 1987. Снидер је развио методу уретропластике користећи унутрашњи комад препуција на васкуларној педици на принципу два преклопа или "онлаи" уретропластике.

Године 1987, Елдер је описао варијанту заштите уретралног конца помоћу деепителизираног васкуларизираног преклопа.

Године 1989, Рицх је применио принцип лонгитудиналне дисекције вентралног режња у дисталној хипоспадији у комбинацији са Матхиеу технологијом, изводећи уретропластику са мање напетости ткива, чиме се смањује вероватноћа постоперативних компликација.

Године 1994, Снодграсс је развио идеју користећи исту технику дисекције вентралне површине у комбинацији са Дуплаи методом.

Оперативна техника

Да би се обезбедила техничка подршка за хируршку корекцију хипоспадије, уролог мора имати дубоко знање о анатомији пениса. Ово знање вам омогућава да оптимално исправите кавернозно тело, изрежете кожни преклоп, намењен стварању артифактуалне уретре, а истовремено чувају васкуларни сноп и затварају површину ране без оштећења важних анатомских структура. Потцењивање овог проблема може довести до озбиљних компликација, укључујући инвалидност. Успешно лечење хипоспадије у многоме зависи од техничке опреме. По правилу, за хируршку корекцију хипоспадије уролози користе бинокуларну лупу са 2,5-3,5-пута увећањем или микроскопом, као и микрокируршке инструменте. Најчешће се користе абдоминални скалпел бр. 15, анатомске и хируршке пинцете са минималном површином за сакупљање ткива, атрауматским држачем игле, пинцетом за колибре, једнозубим и двоструким зубима мале величине, као и апсорпциони атрауматски материјал за шивање 6/0 - 8/0. Током операције треба избегавати ткиво ломљења које се користи за стварање артефактне уретре. У ту сврху логичније је користити мале куке или микрокируршке ретракторе.

За дуготрајно фиксирање ткива у одређеном положају препоручљиво је користити држаче конца који не оштећују кожни преклоп.

Приликом корекције било којег облика хипоспадије, пожељно је извршити пуну мобилизацију кавернозних тела у простору између површинске фасције пениса и фасције Буцк. Ова манипулација вам омогућава да извршите потпуну ревизију кавернозних тела и пажљиво извадите влакнасти акорд, који се чак и са дисталним облицима хипоспадије може лоцирати од главе до пеноскроталног угла, ограничавајући даљи раст пениса. Мобилизирана кожа пениса омогућује вам слободније обављање фазе затварања кавернозних тијела, елиминирајући могућност напетости ткива. Један од основних принципа пластичне хирургије гениталија, који доприноси постизању успешног резултата, остаје принцип лабаво положених залиска без напетости ткива.

Понекад, након мобилизације коже пениса, у преклопу се појављују знаци смањене микроциркулације. У овим случајевима, фаза уретралне пластике треба одложити следећи пут, или, након што се изведе пластика уретре, померити подручје исхемичног ткива од васкуларне петељке храњења уретре, како би се избегла контактна тромбоза крвних судова.

На крају пластичне фазе уретре пожељно је померити линију наредних шавова како би се спречило формирање уретралних фистула у постоперативном периоду. Ова техника, пре више од 100 година, користила је Тхиерсцх за корекцију еписпадија.

Већина уролога се слаже да је током имплементације оперативног приручника потребно минимизирати употребу електрокоагулатора или примијенити минималне начине коагулације. Неки хирурзи користе раствор епинефрина (1: 100.000) да би смањили крварење ткива. Са наше тачке гледишта, грч периферних крвних судова у неким случајевима спречава објективну процену стања трансплантата коже и може довести до погрешне тактике током операције. Много ефикасније је употреба уплетених ножица на дну кавернозних тијела како би се постигао исти ефекат. Међутим, треба напоменути да је неопходно извадити жицу из кавернозних тела сваких 10-15 минута неко време. Током операције препоручује се наводњавање ране антисептичким растворима. Повремено, профилактички уролози користе једну дневну дозу антибиотика широког спектра у дозној доби.

На крају оперативног приручника на пенис се наноси асептични завој. Већина хирурга обично користи глицерински прелив у комбинацији са порозним еластичним завојем. Важна ствар је наметање лабавог газног завоја, натопљеног у стерилном глицерину у једном слоју спиралом од главе до базе пениса. Затим се преко газног завоја наноси танак порозни еластични завој (на пример, 3М Цобан бандаж). Из завоја се реже трака ширине 20-25 мм. Затим, по истом принципу, један слој завоја се наноси спиралом од главе до базе пениса. У процесу наношења завоја не би требало да постоји напетост завоја. Завој само треба да прати контуре дебла пениса. Ова техника вам омогућава да одржите адекватан доток крви у постоперативном периоду, уз ограничавање повећања отицања пениса. До 5-7 дана постоперативног периода, едем пениса се постепено смањује, а облога се смањује због еластичних својстава. Прво облачење се мења, по правилу, седмог дана ако није натопљено крвљу и задржава своју еластичност. Стање завоја процењује се визуелно и палпацијом. Завој, натопљен крвљу или лимфом, брзо се суши и не обавља своју функцију. У том случају треба је заменити, претходно навлажити антисептичким раствором и одлећи 5-7 минута.

Постоперативно повлачење урина

Важан аспект у пластичној хирургији гениталија остаје деривација урина у постоперативном периоду. Током дуге историје гениталне хирургије, ово питање је прошло кроз многе промене од најсложенијих дренажних система до баналног трансуретралног олова. До данас већина уролога сматра да је потребно исушити бешику у периоду од 7 до 12 дана.

Седамдесетих година прошлог века, познати уролог В.И. Русаков развио је и применио методу испуштања урина.

Заузврат, многи уролози користе цистостомску дренажу у постоперативном периоду, понекад у комбинацији са трансуретралном деривацијом. Неки аутори разматрају бушење уретростомије, што омогућава да се адекватно прође урин, као најбољи начин за решавање овог проблема.

Огромна већина уролога сматра да је ефективно уринирање урина обавезна ставка у општем комплексу мера које имају за циљ спречавање могућих компликација, дозвољавајући да завој остане на пенису без контакта са урином дуже време.

Дугогодишње искуство хируршке корекције хипоспадије објективно доказује рационалност коришћења трансуретралне диверзије урина код пацијената са било којим обликом мане.

Изузетак могу бити пацијенти који су користили достигнућа ткивног инжењеринга за стварање артефактне уретре. У овој групи болесника логично је користити комбиновану уринарну диверзију - цистостомију пункције у комбинацији са трансуретралном абдукцијом до 10 дана.

Употреба уретралног катетера са крајњим и бочним отворима бр. 8 ЦХ препоручује се као оптимални катетер за дренажу бешике. Катетер треба убацити у бешику не дубље од 3 цм како би се спречила невољна контракција детрузора и цурење урина поред дренажне цеви.

Не препоручује се употреба катетера са балоном који изазива иритацију врата мокраћне бешике и трајно смањење детрузора. Поред тога, уклањање Фолеи балон катетера повећава ризик од оштећења артефактне уретре. Разлог лежи у чињеници да балон, напухан за 7-10 дана, у постоперативном периоду није у стању да падне у првобитно стање. Пренапрегнути зид балона доводи до повећања пречника катетера који треба да се екстрахује, што може допринети делимичној или потпуној руптури артефактуалне уретре.

У неким случајевима, цурење урина поред уретралног катетера се одржава, упркос наизглед оптималној локацији дренаже. Ова околност се обично повезује са постериорним положајем врата мокраћне бешике, због чега долази до константне иритације зида мокраћне бешике катетером. У овим случајевима, ефикасније је оставити стент уметнут у мокраћну цијев, проксимално хипоспадијском месусу, у комбинацији са дренажом мокраћне бешике кроз цистостомију пункције (Фаизулин АК 2003).

Уретрални катетер је фиксиран на главу пениса, остављајући "мезентерију" ради лакшег преласка лигатуре приликом уклањања катетера. Препоручљиво је наметнути дупли чвор преко руба завоја и везати га додатним чвором до уретралног катетера. Тако уретрални катетер не повлачи главу пениса, узрокујући болну бол. Спољни крај катетера је повезан са уринарним пријемником или је преусмерен на пелену или пелену.

Уретрални катетер се обично уклања у распону од 7 до 14 дана, водећи рачуна о природи млаза. У неким случајевима постоји потреба за артефактом уретре. Пошто је овај поступак изузетно болан, мора се обавити анестезија. Након што је пацијент отпуштен из болнице, потребно је извршити контролни преглед после 1, 2 недеље, 1, 3 и 6 месеци, а затим једном годишње док се не заврши раст пениса, фокусирајући родитеље на природу млаза и ерекцију.

Драининг ране

Дренажа постоперативне ране изводи се само у случајевима када није могуће применити компресиони завој преко целе хируршке зоне, на пример, ако се уретрална анастомоза наноси проксимално на пентокротални угао.

У ту сврху се користи танка цев бр. 8ЦХ са више бочних рупа или гуменим завршетком, који се уклања на линију шава за кожу. Дренажа се обично уклања дан након операције.

Карактеристични метод МАГПИ (Дуцкетт 1981)

Индикација за употребу ове технике је локација хипоспадног месуса у подручју коронарног сулкуса или главе пениса без вентралне деформације потоњег.

Операција почиње граничном инцизијом око главе пениса, неких 4-5 мм од короналног сулкуса, а на вентралној површини инцизија је направљена 8 мм проксимално од хипоспадног месуса.

Приликом резања, потребно је уочити максималну опрезност у вези са стањивањем ткива дисталне уретре, на коју се врши рез, због опасности од формирања уретралне фистуле у постоперативном периоду.

Рез на кожи се врши до пуне дебљине до фасције Буцк. Након тога се спроводи мобилизација коже пениса, што омогућава очување крвних судова који хране кожу. Након дисекције стварне коже пениса уз помоћ пинцета, површинска фасција се подиже и сецира васкуларним маказама. Ткива су отворено размножена између површинске фасције и фасције Буцк. Уз правилну дисекцију фасције, мобилизација коже се догађа скоро без крви.

Затим њежно употребљавајући васкуларне маказе, мека ткива пениса се шире дуж кожног инцизија, постепено се крећући од дорзалне површине до страна пениса у интерфасцијалном простору. Посебну пажњу треба посветити манипулацијама у предјелу вентралне површине, јер се овдје кожа пениса, површинска фасција и албугинеална мембрана (Буцк фасција) леме интимно, што, заузврат, може узроковати повреде зида уретре.

Кожа је уклоњена из дебла пениса на земљу као "чарапе", што омогућава да се уклони торзија коже која прати понекад дисталне облике хипоспадије, као и да се створи покретни преклоп коже ().

Следећа фаза је уздужни рез дуж навикуларне јаме пениса, укључујући дорзални зид хипоспадног месуса у циљу метотомије, јер су често дистални облици хипоспадије праћени меаталном стенозом.

Инцизија је направљена довољно дубоко да пређе скакач везивног ткива, који се налази између хипоспадног месуса и дисталне ивице шкафоидне јаме. На тај начин хирург постиже изравнавање вентралне површине главе, елиминишући вентрално одступање млаза током уринирања.

Рана на дорзалном зиду месуса има облик дијаманта и тако елиминише било какво меатално сужавање. Вентрална рана је зашивена са два или три трансверзална конца шавом помоћу монофиламентног конца (ПДС 7/0).

За производњу гланулопластике употребљавају се кука са једним зубом или микрокируршка пинцета, помоћу којих се ивица коже проксимално до хипоспадног месуса диже према глави тако да вентрална ивица ране личи на обрнуто слово В.

Бочне ивице ране на глави су зашивене са два или три У-облика или прекинутих шавова без напетости на уретралном катетеру.

Приликом затварања дефекта ране са мобилизираним остацима коже, не постоји јединствен поступак који би био универзалан за све случајеве кожне пластике, пошто се степен дисплазије вентралне коже, количина пластичног материјала на врату пениса и величина препуталне кесе знатно разликују. Најчешће коришћена метода је затварање дефекта коже који је предложио Смитх, у којем се препутијална врећица раздваја уздужним резом потоње дуж дорзалне површине. Затим се формирани кожни залисци обавијају око осовине пениса и ушивени на трбушној површини између себе или један испод другог.

В большинстве случаев оставшейся кожи бывает достаточно для свободного закрытия дефекта без какого-либо перемещения ткани, причем обязательным моментом, с косметической точки зрения, является иссечение остатков препуция.

К моменту закрытия раневого дефекта, как правило, мобилизованный кожный лоскут имеет характерные признаки краевой ишемии. Чаще ишемизированные участки располагаются в области латеральных краев препуция и характеризуются некоторой синюшностью ткани, поэтому, производя резекцию излишков кожи на этапе закрытия раневого дефекта, необходимо в первую очередь резецировать пораженные участки. Приликом ресекције непромењене коже врши се пажљива припрема мезентерија препуција, излучујући само саму кожу и на тај начин чувајући васкуларну мрежу, што доприноси брзом зарастању ткива у постоперативном периоду.

У неким случајевима, Тиерсх-Несбит принцип се користи за затварање вентралне дефектне ране, у којој се ствара прозор у аваскуларној зони леђне лепршаве коже, кроз коју се глава пениса помера дорзално, а дефект на вентралној површини се затвара фенестрираним препуцијским ткивом. У закључку, коронарни кожни руб ране је прошивен до ивице "прозора" коже, а рана на вентралној површини осовине пениса је зашивена у уздужном правцу континуираним шавом.

Метода уретропластике са мегаломеатусом без употребе препуција (МИП) (Дуцкетт - Кеатинг 1989)

Индикација за коришћење ове технологије је коронарна форма хипоспадије без вентралне деформације осовине пениса, потврђена тестом вештачке ерекције.

Принцип рада је заснован на Тиерсцх-Дуплаи технологији без употребе препуца. Операција започиње резом у облику слова У дуж трбушне површине главића пениса, са рубом мегамата дуж проксималне ивице. Оштре маказе нежно разликују бочне зидове будуће мокраћне цијеви без пресијецања подијељеног спужвастог тијела уретре. Најчешће, нема потребе за дубоким пражњењем зидова, јер вам дубока навикуларна фосса омогућава да формирате "нову" уретру без и најмање напетости.

Уретра се формира на уретралном катетеру. Трансуретрални катетер треба слободно да се креће у лумену створеног канала. Као материјал за шивање, оптимално је користити 6/0 - 7/0 монофиламент апсорбирајући конац.

Да би се спријечио одлив парауретралне урине у постоперативном периоду, користи се континуирана прецизна уретрална шава. Слично се намеће и кожни шав.

Кретање уретре са гланулопластиком и препуцом пластиком у дисталној хипоспадији (Керамидас, Соутис, 1995)

Индикација за примену ове методе су капиларни и коронарни облици хипоспадије без знакова дисталне уретралне дисплазије.

На почетку операције, мокраћна бешика је катетеризована. Операција почиње субмеаталним српастим урезом коже, који се прави 2-3мм испод месног зуба. Ова инцизија се продужава вертикално, граничи са месусом са обе стране и наставља се према горе све док се не споје на врху пениса пениса. Меатус се излучује на оштар и туп начин, затим се мобилизира дистална уретра. Иза уретре је влакнасти слој. Веома је важно да не изгубите слој у процесу излучивања уретре, без оштећења зида уретре и кавернозног тела. У овој фази операције, посебна пажња се посвећује очувању интегритета уретре и танке коже пениса, чиме се смањује ризик од настанка постоперативне фистуле. Мобилизација мокраћне цијеви сматра се завршеном када уретрални месус дође до врха пениса без напетости. За изрезивање преосталог акорда у близини коронарног сулкуса, направљена су 2 реза, од којих је сваки око ¼ свог опсега. Након потпуне мобилизације уретре почиње њена реконструкција. Меатус ушивен на врх главића пениса интермитентним шавом. Глава се затвара преко прекинутих конаца уретре. Кожи препуција добија природни изглед попречном дисекцијом његовог вентралног дијела на обје стране и вертикалним зглобом. Дакле, глава је затворена обновљена препуција. Након завршетка операције, пенис добија нормалан изглед, месус је на врху главе, кожа препуција граничи са главом. Трансуретрални катетер се уклања седмог дана након операције.

Матхиеу (1932)

Индикације за употребу ове технологије је цапитатум облик хипоспадије без деформације осовине пениса и добро развијена скапоидна јама, у којој је дефект уретре 5-8 мм у комбинацији са висококвалитетном кожом вентралне површине, која нема знакова дисплазије.

Операција се изводи у једном кораку. Два паралелна уздужна реза направљена су дуж латералних ивица навикуларне јаме бочно од хипоспадног месуса и проксимално у односу на потоњи за дужину дефицита уретралне цеви. Ширина кожног режња је пола опсега створене уретре. Проксимални крајеви реза су међусобно повезани.

Да би сигурно покрили створену уретру, мобилизирајте еректилно ткиво главића пениса. Овај веома деликатан задатак се постиже лаганим сецирањем дуж мреже везивног ткива између кавернозног тела главе и кавернозних тела све док се ротирани клапни не налазе у новонасталој ниши, а ивице главе се затворе преко формиране уретре.

Проксимални крај кожног режња се мобилизује на хипоспадни месус и ротира дистално, постављен на основни преклоп, тако да се углови врха изабраног преклопа поклапају са врховима резова на основном делу клапне. Везице се спајају континуалном страном интрадермалном прецизном шавом од врха главе до базе клапне на уретралном катетеру.

У следећој фази, мобилисане ивице главића пениса се спајају са прекинутим шавовима преко формиране уретре. Вишак препутиалног ткива се ресецира на нивоу коронарног сулкуса. Операција се завршава наметањем компресионог завоја са глицерином. Катетер се уклања 10-12 дана након операције.

Карактеристике методе типа уретропластике Тиерсцх - Дуплаи (1874)

Индикације за ову операцију се сматрају коронарним или капиларним облицима хипоспадије у присуству добро развијеног пениса пениса са израженим скафоидним сулкусом.

Принцип рада се заснива на стварању тубуларизованог режња на вентралној површини пениса и стога има добро утемељене контраиндикације. Непожељно је извршити ову операцију код пацијената са стабљиком и свим проксималним облицима хипоспадије, јер је уретра, створена према Тиерсцх-Дуплаи принципу, скоро без главних пловила за снабдевање и, према томе, нема изгледа за раст. Деца са проксималним облицима хипоспадије, оперисана овом технологијом, у касном постоперативном периоду (пубертет) имају синдром "кратке уретре". Поред тога, проценат формирања постоперативних компликација након примене ове технике је највећи.

Операција почиње резом у облику слова У дуж трбушне површине пениса уз границу хипоспадног месуса дуж проксималне ивице. Затим се врши мобилизација ивица ране на глави, продирући кроз септум везивног ткива између еректилног ткива главе и кавернозних тела. Затим се средишњи поклопац ушије у тубу на катетеру бр. 8-10 ЦХ са константном прецизном шавом, а ивице главе се спајају са прекинутим шавовима преко формиране уретре. Операција се завршава наметањем компресионог завоја са глицерином.

Карактеристике методе уретропластике помоћу слузнице образа (Хумби, 1941)

Године 1941, Г.А. Хумби је прво предложио употребу букалне слузнице као пластичног материјала за хируршку корекцију хипоспадије. Многи хирурзи су користили ову методу, међутим, Ј. Дуцкетт је активно промовисао употребу слузнице образа за реконструкцију уретре. Многи хирурзи избегавају употребу ове технологије због високог процента постоперативних компликација, које варирају од 20 до 40% (Ранслеи, 1999, Хадиди, 2003, Манзони, 1999).

За реконструкцију уретре користе се једнофазне и двофазне операције букалне слузнице. Заузврат, операције у једном кораку треба поделити у три групе: 1) пластика уретре са преклопом тубуларизоване слузокоже, 2) уретрална пластика на принципу “онлаи” или “патцх”, и 3) комбинована метода.

У сваком случају, слузница образа се прво прикупља. Чак и код одраслих, могуће је добити поклопац величине 60-55 мм за 12-15 мм. Практичније је узети поклопац са лијевог образа, ако је хирург десно, стоји лијево од пацијента. Мора се имати на уму да се клапна треба узети строго у средњој трећини бочне површине образа како би се избегла повреда пљувачних канала. Важно стање треба узети у обзир као удаљеност од угла уста, јер постоперативни ожиљак може довести до деформације линије уста. Ранслеи (2000) не препоручује употребу слузнице доње усне из истог разлога. По његовом мишљењу, постоперативни ожиљак доводи до деформације доње усне и поремећаја дикције.

Пре узимања режња убризгава се ињекција 1% раствора лидокаина или 0,5% раствора новокаина под букалну слузницу. Оштро изрежите преклопни конац и зашивени дефект ране помоћу кром кетгутних нити 5/0. Затим се резидуали испод ткива одстрањују са унутрашње површине слузнице акутном методом. Затим намерно користите третирани преклоп.

У случајевима када се уретра формира према принципу тубуларног преклопа, он се формира на катетеру са константним или замршеним шавом. Затим, формирана уретра се зашива хипоспадним месусом по принципу "од краја до краја" и ствара се месус, који затвара ивице дисециране главе преко артефактне уретре.

Приликом креирања принципа уретре "онлаи", треба имати на уму да величина имплантабилног мукозног режња зависи од величине подложног кожног преклопа. Све у свему, они треба да одговарају старосном пречнику уретре која се формира. Флапсови се спајају заједно са континуалним шавом са апсорбујућим шавовима 6 / 0-7 / 0 на уретралном катетеру. Рана је затворена остацима коже вратила пениса.

Рјеђе користе слузокожу образа при формирању недостатка пластичног материјала. У таквим ситуацијама, део вештачке уретре се формира према једној од описаних метода, а недостатак уретралне цеви се ствара коришћењем слободног режња слузнице образа.

Производња сличних операција код пацијената са потпуним растом кавернозних тијела је свакако од практичног значаја, међутим, што се тиче педијатријске уролошке праксе, питање остаје отворено, јер је немогуће искључити заостајање у развоју артефактуалне уретре од раста кавернозних тијела пениса. Код пацијената са хипоспадијом, која су оперисана у раном узрасту уз помоћ ове технологије, могуће је развити синдром "благе уретре" и секундарне вентралне деформације дебла пениса.

Карактеристике методе уретропластике помоћу тубуларизованог унутрашњег летка препуција на васкуларној педилији (Дуцкетт 1980)

Дуцкетт-ова техника се користи за корекцију постепеног и средњег облика хипоспадије у једном кораку, у зависности од залиха пластичног материјала (величине кожице). Технологија се користи и код тешких облика хипоспадије са тешким недостатком коже да би се створила артефактна уретра у секцијама скротала и скроталног стабла. Важан аспект је стварање проксималног фрагмента уретралне цеви од коже без косе фоликула (у овом случају, од унутрашњег листа препуцијума), са могућношћу дисталне уретропластике са локалним ткивима. Одређени тренутак је величина врећице за препуцију, која ограничава могућности пластике вештачке уретре.

Операција почиње резањем ивице око пениса 5 - 7 мм од коронарног сулкуса. Кожа је мобилисана до базе пениса према горе описаном принципу (стр.). Након мобилизације коже пениса и изрезивања влакнасте врпце, врши се истинска процјена недостатка уретре. Затим се из унутрашњег листа препуција изреже попречни преклоп коже. Рез на унутрашњој површини препуција се прави до дубине коже унутрашњег листа препуција. Дужина преклопа зависи од величине дефекта уретралне цеви и ограничена је ширином препуцијалне врећице. Поклопац је ушивен у тубу на катетеру са континуираним прецизним интрадермалним шавом помоћу атрауматских апсорбујућих шавова од монофиламента. Остаци унутрашњег и спољашњег лишћа препуцијума су стратификовани у аваскуларној зони и даље се користе за затварање дефекта ране на вентралној површини пениса. Важна фаза ове операције је прецизна мобилизација артефактуалне уретре са спољне епителне плоче без оштећења васкуларне петељке. Затим се мобилизована уретрална цев ротира до вентралне површине десно или лево од осовине пениса, у зависности од локације васкуларне петељке како би се минимизирало савијање крвних судова. "Нова уретра" је анастомозована са хипоспадним месусом од краја до краја са нодалним или континуираним шавом.

Анастомоза између артефактне уретре и пениса пениса изводи се према Хендреновој методи. Да би се то постигло, епителни слој се сецира ка кавернозним телима, након чега се дистални крај створене уретре ставља у формирану шупљину и зашива са ивицама шкафоидне јаме са прекинутим шавовима преко формиране уретре. Понекад код деце са малом главом пениса није могуће затворити ивице главе. У овим случајевима користи се Бровне технологија, коју је 1985. године описао Б.Белман. У класичној верзији, да би се створила анастомоза дисталне артефактне уретре (Ј.Дуцкетт 1980), коришћена је тунелизација главе главе. Према аутору, стеноза уретре се јавља са фреквенцијом већом од 20%. Користећи принцип Хендрена и Бровнеа, смањујемо проценат оваквих постоперативних компликација за фактор 2 до 3. Да би се затворила кавернозна тијела пениса, претходно мобилизирана кожа спољне летвице препуција, рашчлањена дуж дорзалне површине и ротирана до вентралне површине према принципу Цулп, се користи.

Карактеристична метода уретропластике острвца на васкуларној педици на принципу "онлаи" Снидер-ИИИ (Снидер 1987г.)

Индикације за коришћење ове технологије су пацијенти са коронарним и стенским облицима хипоспадије (предњи и средњи облици по Барцат) без закривљености вратила пениса, или са минималном закривљеном. Пацијенти са израженом закривљеношћу дебла пениса често морају да пређу преко трбушне путање коже за потпуно откривање кавернозних тела. Покушај да се пенис исправи са израженим влакнастим акордом методом дорзалне плицације доводи до значајног скраћивања дужине стабла пениса.

Операција није индикована код пацијената са хипопластичним препуцијумом. Прије операције потребно је процијенити подударност величине унутрашњег листа препуција и удаљености од хипоспадног метата до врха главе.

Операција започиње резом у облику слова У дуж трбушне површине пениса са хипоспадним крахама дуж проксималне ивице. Ширина вентралног режња формирана је најмање половином старости обима уретре. Затим се реза продужава са стране, граничи се са главом пениса, неких 5-7 мм од коронарне сулкузе. Мобилизација коже произведена горе описаним поступком. Влакнасти акорд је изрезан са стране вентралног режња. У случају упорне закривљености осовине пениса, плицација се врши дуж дорзалне површине.

Следећи корак је резање попречног преклопа коже са унутрашњег препуија, који одговара величини вентралног преклопа. Рез се врши до дубине стварне коже унутрашње летке препуцијума. Затим мобилизирајте препуцијални режањ у аваскуларној зони, стратификујући листове препуција. „Острво“ коже је мобилисано док се не помери до вентралне површине без напетости. Клапни су ушивени заједно са континуираним поткожним шавом на уретралном катетеру. У почетку, мезентеријска маргина је зашивена, затим супротно. Мобилисане ивице главе су прошивене прекинутим шавовима преко формиране уретре. Голе кавернозне тела прекривене су остацима мобилизиране коже.

Карактеристике комбиноване методе уретропластике према методи Ходгсон ИИИ-Дуплаи

Индикација за операцију је скротални или перинеални облик хипоспадије (постериор према Барцат класификацији), у којем се месус иницијално налази на скротуму или перинеуму на удаљености од најмање 15 мм од хипоспадног месуса до угла пене-скротала.

Операција почиње резом око ресице око главе пениса, неких 5-7 мм од коронарне сулкуса. На вентралној површини, рез се продужава уздужно на пенто-скротални угао. Затим мобилизирајте кожу пениса пре него што се померите у скротум дуж вентралне површине. На дорзалној и латералној површини, мобилизација коже се врши у пјенасто-симфизно ткиво са дисекцијом лига. суспенсориум пенис.

Следующим этапом производят уретропластику по технологии Hodgson-III (см. выше), а промежуток от гипоспадического меатуса до пено-скротального угла выполняют по методу Duplay. N. Hodgson предлагает фрагменты артифициальной уретры сшивать по принципу «конец в конец» на уретральном катетере №8 СН. Известно, что количество послеоперационных осложнений при использовании концевых анастомозов достигает 15 – 35 %. С целью минимизации осложнений в настоящее время используют принцип «onlay-tube» либо «onlay-tube-onlay», описанные ниже. Раневой дефект ушивают непрерывным обвивным швом. Операцию традиционно завершают наложением повязки с глицерином.

Комбиновани принцип уретропластике за проксималне облике хипоспадије може се састојати и од исцртаног тубуларизованог кожног трансплантата из унутрашњег слоја препуција (Дуцкеттов принцип) и Дуплаи методе, као и Асопине ​​технологије у комбинацији са Дуплаи методом.

Карактеристике методе уретропластике (Ф - ИИ) (Фаизулин 1993)

Овај метод брзе корекције хипоспадије заснива се на принципу који је развио Н. Ходгсон (1969-1971), а инхерентно је модификација познатог метода. Ова метода се користи у предњим и средњим облицима хипоспадије.

Код 50% болесника са дисталним обликом хипоспадије дијагностикује се конгенитална стеноза меаталног отвора. Хируршка интервенција започиње билатералном латералном мезотомијом Дуцкетта. Дужина резова варира од 1 до 3 мм, у зависности од старости пацијента и озбиљности меаталне стенозе. Линија инцизија је претходно згњечена хемостатском спајалицом типа комараца, а након дисекције месуса, нодални шав се наноси на подручје реза, али само када се примецује цурење крви из ивица ране. Након елиминације меаталне стенозе, прелазе у главну фазу оперативне користи.

На вентралној површини пениса, направљен је рез у облику слова У са рубом Меатуса дуж проксималне ивице. У класичној верзији, ширина основног преклопа је створена једнако пола обима уретре. Ми смо модификовали рез на вентралној површини, чинећи га дуж ивице шкаидне јаме, која не одговара увек пола обима уретре. Облик овог реза најчешће изгледа као "ваза" са продуженим вратом, суженим вратом и продуженом базом.

У овим случајевима, супротни поклопац ("поклопац") је формиран на такав начин да се при наношењу клапне добије савршено равна цев. На оним мјестима гдје се експанзија формирала на основном поклопцу, на донатору се ствара сужење, и обрнуто.

Фигурирана инцизија на вентралној површини је створена са циљем максималног очувања ткива главе за завршну фазу - гланулопластике и практичнији приступ интеркавернозном сулкусу везивног ткива који раздваја еректилно ткиво главе пениса и кавернозних тела.

Мобилизација коже пениса врши се према стандардној технологији на угао пене-скротал. У случајевима када дубока дорзална вена пениса има перфорирану посуду повезану са кожним режњем, хирурзи покушавају да не пређу преко њега. Максимално очување венске ангиоархитектуре пениса омогућава да се смањи венска застој и, сходно томе, смањи степен едема пениса у постоперативном периоду. У том циљу, посуда за перфорацију се мобилизира до нивоа док леђни поклопац не стане слободно, без и најмање напетости, након померања режња коже на површину трбуха. У случајевима када је мобилизација клапне немогућа као последица напетости крвних судова, вена је везана и раздвојена између лигатура без коагулације. Коагулација перфорацијске посуде може довести до тромбозе главних венских трупаца.

Препутални клапни за формирање уретре се изрезују дебљином коже спољашњег слоја препуција. Сецира само кожу без оштећења поткожног ткива, богатог крвним судовима који напајају препуцијални режањ.

Дебло пениса се помера према методи Тиерсцх-Несбита. Имајући у виду присуство метотомских резова, постоји потреба да се модификује принцип шивања кожних трансплантата. У исто време, "основни" нодуларни конац се поставља три сата од десне ивице месуса, а затим, током шављења уретралних режњева, леђни поклопац се спусти на албугинску мембрану у непосредној близини вентралног. Ова техника вам омогућава да створите запечаћену линију уретралног конца без техничких потешкоћа и да избегнете цурење урина.

Према методи коју је предложио Н.Ходгсон, трбушна површина главе главића остаје препуцијална кожа, која ствара јасан козметички дефект са добрим функционалним резултатом. Касније, када пацијент уђе у сексуални живот, овај тип главе изазива нетактична питања, па чак и притужбе сексуалних партнера, што заузврат доводи до нервних сломова и развоја комплекса инфериорности код пацијента који је подвргнут операцији.

Модификација завршне фазе ове операције (Ф-ИИ) ​​нуди рјешење за овај проблем. Дно црте је епидермизација дисталне артефактне уретре помоћу микрокируршких маказа и шивање ивица главе пениса преко формиране уретре. Ова техника вам омогућава да симулирате природни изглед главе.

У ту сврху, микрокируршке маказе, које су савијене дуж равнине, избацују епидерму без хватања испод ткива, како би се сачувале крвне судове кожног трансплантата, 1-2 мм од артифактуалног месуса. Де-епителизација се врши до нивоа пројекције коронарног сулкуса. Затим се латералне ивице ране на глави пениса спајају преко прекинуте уретре без затезања кожног ткива.

Дакле, могуће је затворити трбушну површину главе пениса, што вам омогућава да максимизирате изглед главе пениса до физиолошког стања. Завршна фаза операције није се разликовала од стандардне методе описане горе.

Метода корекције хипоспадије на принципу "онлаи-тубе-онлаи" и "онлаи-тубе" (Ф-ВИИИ, Ф-ИКС) (Фаизулин 2003)

Једна од најтежих компликација које се јављају након уретралне пластике, са задњим и средњим облицима хипоспадије, је стеноза уретре. Простирање уретре и ендоскопска дисекција суженог дијела уретре често доводи до рецидива стенозе и, као резултат, до поновне операције.

Стеноза уретре, по правилу, формира се у подручју проксималне уретралне анастомозе, наметнуте по принципу "од краја до краја". У процесу трагања за рационалном методом корекције дефекта развијен је метод којим се избегава употреба терминалне анастомозе, која је у литератури добила термин "онлаи-тубе-онлаи".

Операција почиње са исецањем фигуре. Да би се то постигло, дуж трбушне површине пениса је исјечен поклопац налик слову У. Ширина преклопа се формира према старости уретре, а то је пола опсега уретре. Затим се продужава рез по средњој линији трбушне површине трупа од подножја У-облика резова до хипоспадног месуса, 5-7 мм удубљења од њене дисталне ивице. Поклопац коже је исечен око Меатуса, под углом дистално. Ширина преклопа је такође пола обима уретре. Следећи корак је рез у облику реза око главе пениса да би се спојиле линије реза на површини трбуха.

Кожа стабла пениса се мобилизира према горе описаном принципу. Затим се извлачи влакнасти акорд док се кавернозна тела потпуно не прошире, а затим почну да стварају артефактну уретру.

На дорзалној површини кожног поклопца изрезати фигурирани "острво", налик на свој облик "дворучни ваљак". Дужина укупног леђног леђног коша формира се у зависности од дефицита уретралне цеви. Проксимални уски фрагмент режња по својој ширини и дужини треба да одговара проксималном дермалном оточку вентралне површине, а дистални уски фрагмент мобилизоване коже настаје слично дисталном пенису на трупу.

Основна позиција у процесу формирања закрилца остаје тачан однос углова сечења. Просторно разумевање конфигурације будуће уретре омогућава избегавање стенозе у постоперативном периоду.

"Острво" коже формирано на леђном леђном делу коже је мобилисано помоћу две микрокируршке пинцете. Затим, у подножју преклопа, директно направите прозор кроз који се голе кавернозне тела преносе дорзално. Проксимални уски дорзални фрагмент је зашивен са проксималним вентралним "онлаи" континуираним интрацутанеоус шавом. Полазне тачке на леђним и трбушним залисцима треба да буду исте. Главни део артефактне уретре се ушива у епрувету такође континуирано. Дистални део је формиран слично проксимално у огледалу. Уретра се ствара на уретралном катетеру бр. 8 ЦХ.

Принцип "онлаи-тубе-онлаи" користи се са неразвијеном главом пениса, када хирург сумња у фазу затварања. Код пацијената са добро развијеном главом, користи се принцип онлаи-тубе.

Да би се то урадило, исећи на пределу трбуха једно оточје коже које граничи са месом према горе описаном принципу. На дорзалној површини стварају преклоп сличан "једном руком", с ручком окренутом према дну осовине пениса. Након што је уретрална цев створена, дистални део артефактне уретре је деепителизиран само довољно да затвори мобилисане ивице главе изнад уретре.

Рубови главе су прошивени заједно са прекинутим шавовима преко створене уретре. Голи кавернозни органи покривају мобилизирану кожу пениса.

Карактеристике методе уретропластике у "хипоспадији без хипоспадије" типа ИВ. (Ф-ИВ и Ф-В) (Фаизулин 1994)

Једна од опција за корекцију четвртог типа хипоспадије без хипоспадије је технологија замене фрагмента диспласиране уретре на основу операција као што су Ходгсон-ИИИ (Ф-ИВ) и Дуцкетт (Ф-В). Принцип операције састоји се у очувању капиларне уретре и замени поремећеног фрагмента матичне уретре уметком из коже дорзалне површине пениса или унутрашњим лимом препуција на нози опскрбе двоструком уретралном анастомозом типа "онлаи-тубе-онлаи".

Операције технике Ф-ИВ. Операција почиње граничном резом око пениса пениса.

Кожа на вентралној површини са "хипоспадијом без хипоспадије" се често не мења, тако да није направљена уздужна инцизија дуж вентралне површине. Кожа из пениса се уклања као "чарапа" до базе трупа. Произвести ексцизију површинских влакнастих каблова. Затим се врши ресекција дисплазије уретралне цеви без кавернозног тела, од коронарног сулкуса до почетка еректилног тела уретре. У неким случајевима, фиброзни акорд се налази између диспластичне уретре и кавернозних тела. Цхорда се извлачи без проблема због широког приступа. Степен исправљања дебла пениса одређује се тестом "вештачка ерекција".

Следећа фаза на дорзалној површини кожног режња је изрезана правоугаони кожни режањ, чија дужина одговара величини дефекта уретре, и ширини до дужине обима уретре, узимајући у обзир старост пацијента.

Затим, у проксималном и дисталном делу створеног преклопа, формирају се два „прозора“ за даље померање осовине пениса. Епителни режањ је причвршћен на катетер са континуираним шавом, 4-5 мм у растојању од крајева преклопа. Ова техника омогућава да се повећа површина попречног пресека терминалних анастомоза и, сходно томе, смањи проценат стенозе уретре, јер је искуство хируршког лечења хипоспадије показало да се у готово свим случајевима сужавање уретре десило управо у подручју терминалних зглобова.

Затим се пенис двапут креће дуж Несбита: у почетку кроз проксимални “прозор” до дорзалне површине, а затим кроз дистални отвор до вентралне стране. Последњем покрету претходи анастомоза између проксималног краја артефактне уретре и хипоспадног месуса. Након другог покрета вратила пениса кроз дистални "прозор" налази се дистална анастомоза између испусног краја уретре и водећег краја капилата уретре по принципу "тубе-онлаи" сличан је првом. Уретралне анастомозе су постављене на уретрални катетер бр. 8-10 ЦХ.

Да би се затворио дефект коже на дорзалној површини пениса врши се штедљива мобилизација бочних ивица ране дорзалног преклопа, након чега се рана затвара спајањем рубова заједно са континуираним шавом. Остаци коже око главе су такође причвршћени на дисталну ивицу мобилизираног преклопа, такође континуирано. Дефект на вентралној површини пениса је затворен уздужним интрадермалним шавом. При извођењу уретропластике потребно је избегавати и најмању напетост производње ткива до маргиналне некрозе и дивергенције линије шавова.

За корекцију "хипоспадије без хипоспадије" у комбинацији са уретралном дисплазијом, можете користити и модификовану операцију Дуцкетт (Ф-В).

Одлучујући фактор за ову операцију је присуство добро развијеног препуцијума, у којем је ширина унутрашњег листа довољна да се створи недостајући фрагмент уретре.

Карактеристичан тренутак ове операције од класичне Дуцкетт операције је онлаи-он-онлаи глава уретре са двоструком уретралном анастомозом након стварања артефактне уретре из унутрашњег препуција и померања до вентралне површине пениса. Затварање дефекта коже врши се према горе описаном принципу.

Карактеристике методе уретропластике коришћењем латералног режња (Ф-ВИ) (Фаизулин 1995.)

Метода уретропластике је модификација операције Броадбент (1959-1960). Основна разлика ове технологије лежи у укупној мобилизацији кавернозних тела код пацијената са постериорном хипоспадијом. Метода укључује и одвајање кожног режња, који се користи за стварање артефактне уретре са хипоспадним месусом. У Броадбент технологији, уретрална анастомоза је коришћена у складу са Дуплаи принципом, ау модификованој верзији, принцип је био "од краја до краја", "онлаи-тубе" или "онлаи-тубе-онлаи".

Операција почиње граничном резом око пениса пениса. Затим се удубљење продужава дуж трбушне површине до хипоспадног месуса уз границу са задње стране, 3-4 мм од ивице. Након мобилизације коже пениса до базе трупа са пресјеком лиг. суспенсориум пенис производе ексцизију влакнастог акорда.

Процјењујући стварни мањак уретре, након исправљања пениса, постаје очигледно да он, по правилу, значајно премашује снабдијевање пластичним материјалом стварне осовине пениса. Због тога, да би се створила артефактна уретра свуда, користи се једна од ивица ране на кожи, која има минималне знаке исхемије. Да бисте то урадили, наметните четири ручке у предвиђеном подручју стварања преклопа, које одговара дужини дефицита уретре. Затим означите границе преклопа и направите резове дуж назначених контура. Дубина реза дуж бочног зида не би требало да пређе дебљину саме коже, како би се сачувала васкуларна петељка. Облик поклопца се ствара коришћењем горе наведене технологије.

Посебно важна тачка је селекција васкуларне петељке, јер дебљина клапне пуне дебљине не дозвољава увек да се ова манипулација обавља лако. С друге стране, дужина васкуларне петељке треба да буде довољна за слободну ротацију нове уретре на вентралној површини са линијом уретралног шава која се окреће ка кавернозним телима.

Умјетна уретра се формира на принципу "онлаи-тубе-онлаи" (види горе).

Након померања уретре на вентралну површину, понекад се аксијална ротација вратила пениса јавља за 30-45 степени, што се може елиминисати ротирањем кожног трансплантата у супротном смеру. Операција се завршава наметањем компресионог завоја са глицерином.

Карактеристике методе уретропластике код деце са постериорном хипоспадијом уз помоћ урогениталног синуса (Ф-ВИИ) (Фаизулин 1995)

Често код деце са тешким облицима хипоспадије детектује се урогенитални синус. Нормално, у процесу формирања гениталија, синус се трансформише у простату и задњу уретру. Међутим, код 30% пацијената са тешким облицима хипоспадије, синус остаје. Величина синуса је варијабилна и може варирати од 1 цм до 13 цм, а што је већи степен повреде сексуалне диференцијације, то је већи синус. Код готово свих пацијената са израженим синусом, простата је одсутна, а вас деференс је или потпуно избрисан или се може отворити у синус. Унутрашњи слој урогениталног синуса представљен је, у правилу, уротелијумом, прилагођен ефектима урина. С обзиром на ову околност, настала је идеја да се користи ткиво урогениталног синуса за пластичну операцију уретре.

По први пут ова идеја је примењена код пацијента са истинским хермафродитизмом са кариотипом и вирилним гениталијама 46 КСИ.

У клиничком прегледу дјетету је дијагностицирана перинеална хипоспадија, присуство гонаде у скротуму на десној и гонада у препонском каналу лијево. Током операције, током ревизије ингвиналног канала на левој страни, откривена је овотестис, тј. мешовити гонад који има женске и мушке ћелије са хистолошком потврдом. Смешанная гонада была удалена. Урогенитальный синус выделен, мобилизован и ротирован дистально.

Затем синус моделирован в трубку по принципу Mustarde до пеноскротального угла. Дистальный отдел артифициальной уретры был сформирован по методу Hodgson-III.

Пластика уретры с использованием методов тканевой инженерии (F-V-X) (Файзулин А.К., Васильев А.В. 2003г.)

Необходимость использования пластического материала, лишенного волосяных фолликулов, продиктована высоким процентом отдаленных послеоперационных осложнений. Раст косе у уретри и формирање камена у лумену настале уретре стварају значајне проблеме за живот пацијента и велике потешкоће за пластичног хирурга.

Данас, технологије засноване на достигнућима ткивног инжењерства постају све чешће у области пластичне хирургије. На основу принципа лечења пацијената са опекотинама уз употребу алогенских кератиноцита и фибробласта, идеју коришћења аутологних ћелија коже за исправљање хипоспадије.

У ту сврху, пацијент узима површину коже на површини од 1-3 цм2 скривену од видљивости, урања га у конзерванс и предаје у биолошку лабораторију.

Људски кератиноцити се користе у овом раду, јер епително-мезенхимски односи немају специфичност врсте (Цунха ет ал., 1983, Хаффен ет ал., 1983). 1к2цм кожни трансплантати се стављају у Еагле-ов медијум који садржи гентамицин (0.16 мг / мл) или 2000 јединица / мл пеницилина и 1 мг / мл стрептомицина. Припремљени кожни трансплантати се исеку на траке од 3 к 10 мм, исперу у пуферском раствору, стави у 0,125% раствор диспазе (Сигма) у ДМЕМ и инкубира на 4 ° Ц у трајању од 16-20 сати или у 2% раствору раствора 1 сат на 37 ° Ц . Након тога, епидермис се одвоји од дермиса дуж линије базалне мембране. Суспензија епидермалне кератиноцита добијена пипетирањем се филтрира кроз најлонску мрежу и исталожи центрифугирањем на 800 рпм током 10 мин. Затим се супернатант одбаци и преципитат се суспендује у медијуму културе и стави у пластичне боце (Цостар) у концентрацији од 200 хиљада ћелија / мл медијума. Прва три дана, кератиноцити се узгајају у комплетном хранљивом медију: ДМЕМ: Ф12 (2: 1) са 10% феталног телећег серума (Биолот, Санкт Петербург). 5 μг / мл инсулина (Сигма), 10-6М изопротеренол (Сигма), 5 μг / мл трансферина (Сигма). Ћелије се затим расту у ДМЕМ: Ф12 (2: 1) медијум са 5% серума, 10 нг / мл епидермалног фактора раста, инсулина и трансферина, и медијум се редовно мења. Након што се ћелије формирају од вишеслојног слоја, одстрањени су диференцирани супрабазални кератиноцити, за које је култура инкубирана 3 дана у ДМЕМ без Ца2 +. После тога, култура кератиноцита се пренесе у комплетан медијум и после једног дана се пасира на површину еквивалента живог ткива формираног од фибробласта који су затворени у колагенском гелу.

Припрема еквивалента живог ткива

Мезенхимална база графт-колагенског гела са фибробластима се припрема као што је претходно описано (Хорн и други, 2004), и сипа се у Петријеве посуде са спонгостан спужвом (Ј & Ј). Коначна полимеризација гела са унутрашњим делом спужве и фибробласта одвија се на 37 ° Ц током 30 минута у ЦО2 инкубатору. Следећег дана, епидермални кератиноцити су посађени на површину дермалног еквивалента у концентрацији од 250 хиљада ћелија / мл и култивисани током 3-4 дана у ЦО2 инкубатору у медијуму потпуне композиције. Један дан пре трансплантације, живи еквивалент се пренесе у комплетан медијум без серума.

Као резултат, за неколико недеља, добије се тродимензионална ћелијска конструкција на биоразградивој матрици. Дермални еквивалент се доставља у клинику и формира у уретру, ушива у тубу, или користећи принцип онлаи за уретропластику. Најчешће, овај технолог замењује перинеалне и скроталне делове артефактне уретре, где је највећа опасност од раста косе. Уретрални катетер се уклања 7-10 дана. После 3-6 месеци, дистална уретропластика се изводи коришћењем једне од горе описаних метода.

Процјењујући резултате хируршког лијечења хипоспадије, потребно је обратити пажњу на функционалне и козметичке аспекте, који омогућавају минимизирање психолошке трауме пацијента и оптимално га прилагођавају заједници.

Превенцију ове патологије треба узети у обзир искључивање лекова, спољни фактори животне средине и храна која омета нормалан развој фетуса, у литератури се примењује термин дисруптори.

Класификација патологије

Стручњаци идентификују следеће облике ове болести, због локације отвора уретре:

  • Цапитате - на бази главе органа,
  • Коронарна - налази се у зони коронарног сулкуса,
  • Матична хипоспадија се посматра на трупу органа,
  • Сцротал - отварање на скротуму,
  • Перинеална хипоспадија - у подручју препоне.

Поред горе наведених типова болести, хипоспадија је могућа и без хипоспадија (тип акорда) - у овој ситуацији пацијенти доживљавају промену у кавернозном телу органа у присуству нормалног уретралног излаза.

Доктори приписују главну, коронарну варијанту предњој патологији, матичне хипоспадије - обично средње, перинеалне, скроталне - одређене су из постериорног погледа. Различити типови болести могу се комбиновати са опструктивним обликом процеса мокрења, деформацијом органа:

  • Вентрал,
  • Латерал,
  • Дорсал,
  • Ротари типе.

Симптоми

Сваки облик болести има низ карактеристичних особина:

  • Капитализовани облик аномалије примећен је у 75% клиничких ситуација, сматра се уобичајеном варијантом ове болести - отварање уретре је ниже, сужено, па је уринирање тешко. Може да се комбинује са деформацијом пениса, повећавајући се са почетком сексуалних односа,
  • Корон тип болести - мокрење је поремећено, приметан је деформитет органа. Излучивање урина се одвија у облику танке струје, захтијева напор,
  • Матична хипоспадија - има варијабилност његовог развоја у зависности од локације месног зуба (различити нивои задње површине пениса). Такође је тешко мокрити, деформација тела, болни осјети у еректилном процесу. Хипоспадија не спречава сексуални контакт, али у процесу ејакулације сперма не продире у вагиналну зону,
  • Хипоспадија скротал - препозната као озбиљна верзија ове аномалије. Отварање отвора уретре одвија се у подручју скротума, дијелећи га на двије половице. Забележено је неразвијено стање органа - пенис је деформисан, сличан хипертрофираном клиторису, сам скротум је као усне. Мушке новорођенчади са овом патологијом често се погрешно сматрају за девојчице са адреногениталним оштећењем. Процес мокрења се обично јавља у седећем положају, примена сексуалних чинова са овом врстом болести није могућа због закривљености тела. Постоји и иритација коже скротума,
  • Перинеална хипоспадија - Меатус смјештен иза скротума. Пацијент има мали орган у пацијенту, подељену скротум. Тежак процес је утврђивање пола новорођенчета. Ова врста болести може се комбиновати са током крипторхизма, развојем ингвиналне киле, присуством воденастих мембрана тестиса,
  • Патологија типа акорда - постоји кратка неразвијена уретра која изазива деформацију пениса до дна. Означена је исправна локација Меатуса. У еректилном процесу, пенис подсећа на изглед лука, могуће су болне сензације које ометају нормално обављање сексуалног односа.

Узроци болести

Развој ове патологије може изазвати следеће појаве:

  • Погрешан процес развоја фетуса (од 7 до 15 недеља) - овај период карактерише почетак стварања људске полне структуре,
  • Генетски, хромозомски поремећаји,
  • Присуство компликација изазваних вирусним болестима током трудноће - рубела, грипа,
  • Неписмена употреба хормонских супстанци,
  • Феталне инфекције,
  • Присуство стресних ситуација
  • Неадекватан унос хране
  • Злоупотреба алкохола током трудноће.

Клиничка слика и облици

Хипоспадија није само патолошка локација спољашњег отвора уринарног тубула. Много озбиљнији унутрашњи пороци. Као резултат абнормалног развоја мушких гениталних органа у ембриону, раст уретре успорава се са суседним вентралним ткивима, док леђна и кавернозна тела у њој настављају да се нормално развијају.

Неблаговремено затварање уретралне плоче доводи до цијепања дуж стражњег зида канала и закривљености дебла дуж вентралног дијела. Као резултат, дјечак има:

  • поток урина ће изаћи на потпуно друго, ненормално место,
  • покушаји мокрења увек ће бити праћени тешкоћама, а можда и болом,
  • током прегледа, у већини случајева, долази до делимичног сужавања уретре или кроз целу њену дужину.
  • Визуално, пенис дјечака има изражене закривљености.

Када сумњате да ли је операција неопходна за хипоспадију, мислите да у будућности ово може постати озбиљна препрека у вашем приватном животу. Кроз абнормално лоцирану рупу ејакулација је немогућа, а тиме и оплодња. И са закривљеним чланом да би извршио сексуални однос је готово немогуће.

Други разлог за правовремену корекцију проблема јесу савремена достигнућа у вођењу операција, која омогућавају враћање нормалног стања у једној или две фазе са високим процентом успешног исхода.

До данас постоји више од 200 метода и њихових модификација, што омогућава избор најприкладније технике имплементације. Ово узима у обзир многе важне факторе, од којих је један облик патологије.

Од многих данас познатих класификацијских могућности, најкомплетнија је Баркатова дистрибуција (Барцат), која омогућава објективну процјену обима постојећег дефекта.

Овај систем обезбеђује такве облике хипоспадије као:

  1. Фронт:
    1. Глануларни (цапитате). Премјештање отвора за изливање налази се унутар главе, али постоји неразвијеност препуцијума и сужавање (стриктура) уретре.
    2. Субкронална (коронарна). Рупа се налази на нивоу коронарног сулкуса, облик главе је изобличен, препуцијум је у облику капуљаче, а смер струје урина има абнормалан угао упадања.
  2. Просек:
    1. Фронт-стем. Рупа се налази испод коронарног сулкуса у првој трећини стабла пениса.
    2. Медиум стем. Урин излази у средини пениса, који има значајну закривљеност.
  3. Реар:
    1. Задњи носач. Канал се налази скоро на дну пениса.
    2. Скротал-стабљика (пена-скротал). Излаз се отвара у корену пениса, док је сам орган значајно изобличен или неразвијен.
    3. Сцротал. Уретра иде у скротум, а особа може само мокрити седећи.
    4. Перинеална (перинеална). Излазни канал уретре налази се у перинеуму у облику левка, у близини ануса. Пенис је недовољно развијен и скривен наборима скротума. Када је визуелна инспекција тешко одредити пол детета.
  4. Акорд (хипоспадија без хипоспадије). То је посебан услов у коме мокраћна цијев одлази у своје анатомско мјесто, али постоје патолошке промјене у уретри. Закривљеност пениса у овом случају је због разлике између дужине уретре и самог пениса.

Задаци и принципи рада

хипоспадиас - фотографије прије и послије операције

Свака операција, без обзира на начин на који се спроводи, носи са собом одређени ризик. А у случају хипоспадије, психолошки фактор је на првом месту. Дакле, оптимална старост за операцију од шест мјесеци до годину и пол. У овом узрасту, дечаци још увек не схватају своје проблеме, а истовремено вам величина пениса омогућава да извршите све неопходне манипулације. Након операције, која је обављена у овом узрасту, готово да нема компликација.

Хируршко лечење обухвата неколико фаза одједном:

  • Исправљање пениса исправљањем измењених кавернозних тела.
  • Формирање нормалног уринарног канала, довољне дужине и пречника, без дефеката из мукозног ткива самог пацијента.
  • Уклањање спољашњег отвора уретре у центру врха пениса.
  • Уклањање козметичких недостатака за слободно прилагођавање дјечака у друштву.

Да би се смањио сваки могући ризик и осигурао максималан успех, лекар узима у обзир факторе као што су:

  • Степен неразвијености ткива вентралних структура,
  • Ниво раздвајања спужвастог тела
  • Стање коже кожице и самог пениса,
  • Количина материјала за пластику,
  • Озбиљност закривљености,
  • Дубина навикуларне јаме и облик главе,
  • Величина пениса
  • Стање уретралног подручја.

Основни принципи који руководе свим хирурзима који изводе операције за хипоспадију код дечака су:

  1. Смањење повреда од операције.
  2. Употреба искључиво точковне електрокоагулацијске методе.
  3. Преношење пластичних слојева по слоју без напетости.
  4. Користите за пластично ткиво само уз адекватан доток крви.
  5. Корекција са минималним бројем фаза.

Врсте операција

Без обзира на примењену технику, за хипоспадију код дечака, операција обухвата две главне тачке: експанзију кавернозних тела или проширење стабла пениса и формирање уретре са пластичном хирургијом ткива. Задаци се могу изводити истовремено или у двије или више фаза.

Све операције познате до сада за хипоспадију код дјечака могу се комбинирати у неколико великих група:

  1. Формирање канала уретре помоћу аутотрансплантата, то су ткива крвних судова и мукозних мембрана, уретер, или епидермални режањ унутрашње површине бутине.
  2. Пластика која користи поклопац коже пениса или скротума на нози за снабдевање.
  3. Употреба залисака из ткива удаљених подручја.
  4. Употреба околних ткива у операционој сали.

То су технике као што су:

МАГПИ (мобилизација уретре са спљоштењем главе)

Принцип технике је померање излаза са истовременом пластичном главом пениса. Направљен је дубоки рез, који прелази преко трбушног жлеба, а затим је зашивен попречним шавовима. На рачун такве технике ствара се нормални орган.

Операција је индицирана за капиларне и коронарне облике хипоспадије, без деформације самог пениса.

Снодграсс оператион

Особитост методе је уздужна дисекција ненормално лоциране рупе на глави, и она је зашивена калемом око катетера жељене величине. У исто време, остао је и непокривени део уретре, који се постепено епителизује.

Техника је погодна за корекцију хипоспадије било које врсте, препоручује се за стабљике и скроталне стабљике.

Примеатал ​​крпа на нози на Матеју

Током операције, направљене су 2 паралелна реза на обе стране уринарног канала, дужине од главе до кавернозних тела. Настали клапни су повезани са уретралном плочом, а делови главе су међусобно повезани.

Технологија је приказана у капителној патологији са минималним деформитетом дебла и довољно развијеном скапоидном фосом. Односи се на симултане операције.

Мобилизација уретре од стране Цоффеи

Начин рада Р.Ц. Цоффеи је наметање уретхросигмоанастомозе. Овим приступом лако се изводе мобилизација и кретање месуса, као и корекција фистула које се налазе у пределу главе. Као што је приказано, техника Цоффеи има две предности у односу на друге операције за дисталне хипоспадије, то је:

  • Нема потребе за пластиком која није из уретре,
  • Способност да се уклоне сви делови недовољно развијеног ткива који могу изазвати дисторзију.

Узроци

Етиолошки фактор стабластог облика аномалије је проучаван већ неколико деценија. Доктори су се сложили да су узроци хипоспадије:

  • генетска предиспозиција
  • мутације гена
  • хормонални таласи у мајчином телу током трудноће,
  • ин витро оплодња
  • употреба контрацептивних средстава на бази естрогена,
  • мајчинске навике (пушење, злоупотреба алкохола),
  • фактори околине
  • честе трудноће или више беба,
  • интраутерина инфекција фетуса.

Патологија се јавља када комбиновано делује неколико фактора који изазивају. Полагање и развој уринарног система почиње са осам недеља ембрионалног развоја. Током овог периода, фетус је најосетљивији на спољашње и унутрашње утицаје.

Карактеристике стабљике

Манифестација патологије - абнормална локација уретре. Стамнову форму карактерише чињеница да се уретра не отвара у центру главића пениса, као што би требало да буде нормално, већ у било ком делу трупа.

Преглед новорођенчета одређује хипоспадију првог дана живота. Искусни педијатар-неонатолог примјетит ће да је струјање урина за вријеме мокрења усмјерено на патолошки кут, ау случају вертикалног положаја дјетета - доље. Полни орган има закривљеност. Ово је посебно уочљиво код одраслих који нису били третирани раније.

Форма стабљике карактерише стриктура (сужавање) уретре. Ово се посматра не само на месту излаза канала, већ иу његовој дужини. Тяжелые формы болезни сопровождаются формированием половых органов у мальчиков по женскому типу: неправильно сформированный пенис напоминает гипертрофированный клитор, а мошонка – влагалище.

Формы и степени аномалии

В зависимости от локализации мочеиспускательного канала различают несколько форм стволовой гипоспадии:

  • дистально-стволовая форма – наружный отдел уретры находится ближе к венечной борозде,
  • центральная – канал локализуется в средней части ствола,
  • проксимальная форма сопровождается расположением уретры ближе к области мошонки.

По степени тяжести патологии различают три формы гипоспадии стволового типа.

Блага форма је праћена благом закривљењем тела или може бити одсутна. Карактеристична форма коронарног стабла. У облику умерене тежине, закривљеност је значајна, она захтева обавезну хируршку интервенцију, комбиновану са проксималном локацијом канала. Комбинује се са другим патологијама бубрега, бешике.

Комплексан облик аномалије карактерише чињеница да се уретра налази скоро у перинеуму. Изражена закривљеност пениса праћена је хипоплазијом.

Попратне болести

Хипоспадија постоји као посебна болест или као симптом друге патологије. Паралелно развијати:

  • патологије срца и крвних судова
  • болести бубрега
  • генетске абнормалности друге локације,
  • кила у подручју препона,
  • атрезија (одсуство или фузија) ануса,
  • крипторхизам (неспуштени тестиси у скротуму).

Да ли је могуће третирати фимозу без обрезивања?

Постоје случајеви утврђивања погрешног пола код деце при рођењу због визуелних промена у гениталијама. Дечак са болешћу је замењен са девојком.

Дијагностичке мере

Визуелна инспекција да се разјасни дијагноза није довољна. Аномалија је потврђена додатним методама истраживања:

  1. Ултразвук мокраћног система одређује присуство пратећих патологија бубрега, бешике. Лекар процењује функционалне карактеристике органа, дужину уретре и њену проходност.
  2. Урографија се користи за одређивање структуре органа. У вену се убризгава контрастно средство, "путовање" у коме се контролише рендгенски апарат.
  3. Цистоуретхрограпхи се изводи убризгавањем контраста директно у бешику помоћу танког катетера. Пуњење бешике и излучивање супстанце кроз уретру се фиксира на рендгенским снимцима.
  4. У ретким случајевима, коришћењем компјутерске или магнетне резонанције (да се разјасне нијансе).
  5. Генетске анализе се изводе како би се одредио сет хромозома. Код тешких облика матичних хипоспадија, можете одредити пол детета.

Зашто ми је потребна операција?

Обнављање функција сполног органа и корекција његовог естетског изгледа врши се уз помоћ хируршке интервенције. Пожељно је извршити операцију у раном узрасту (до 2 године), јер се ризик од компликација повећава са годинама. Беба расте, а процес мокрења постаје све тежи. Неопходно је заузети сједећи положај, што узрокује развој комплекса.

Матична хипоспадија узрокује неплодност, хроничну неурозу, неспособност да учествује у сексуалном односу.

Корекција стања у раној доби је најбоља опција. Дете није свесно шта се дешава са његовим гениталијама, а опоравак у постоперативном периоду неће бити запамћен.

Сврха интервенције

Реконструкција уретре пластичним пенисом - операција која се изводи са стабљастим обликом аномалије. Хирурзи обнављају облик органа, уклањају закривљеност кавернозних тела, "додају" потребну секцију уретре, имају уретру у нормалном функционалном стању.

Ако је могуће, операција се одвија у једној фази. Иновације у области медицине дозвољавају употребу висококвалитетног материјала за шивање, алата и опреме. За анестезију користите комбиноване методе анестезије. Комбинација анестезије са локалном анестезијом смањује оптерећење нервног система.

Текст научног рада на тему "Компликације реконструктивне пластичне хирургије мушке хипоспадије"

1. Долетски С.Иа. Питања структуре и функције у педијатријској хирургији. -М., 1973.

2. Лопаткин Н.А., Лиулко А.В. Аномалије генитоуринарног система. - Киев, 1987.

3. Лопаткин Н.А., Пугацхев А.Г. Водич за педијатријску урологију. - М., 1986.

4. Пугацхев А. Г. Есеји о педијатријској урологији. - М., 1993.

5. Кинг Р. Уролошка хирургија код новорођенчади и младих беба. - 1988.

КОМПЛИКАЦИЈЕ РЕКОНСТРУКТИВНИХ И ПЛАСТИЧНИХ ОПЕРАЦИЈА У МУШКОЈ ХИПОСПАДИЈИ

Мф Трапезникова, А.Б. Соболевски, Д.В. Романов

Овај чланак сумира дугогодишње искуство уролошког одељења МОНИКИ. Мф Владимирски за лечење и превенцију компликација код пацијената који се подвргавају пластичним операцијама за различите облике хипоспадије. Компликације које настају у различито време након реконструктивне пластичне хирургије уретре укључују:

- цицатрициал деформитет пениса и његова закривљеност због недовољне ексцизије ембрионалних "адхезија",

- фистула артефактна уретра,

- страна тела неооутра.

Комбинације хипоспадија са конгениталним абнормалностима скроталних органа и уретровезикалног региона, по правилу, испољавају се од раног доба присуством уринарног синдрома, клинике инфравесичке опструкције, пијелонефритиса.

Предуслов за обављање реконструктивне пластичне хирургије је довољно висока квалификација лекара и искуство у обављању послова ове врсте, као и обезбеђивање опреме за обављање неопходних медицинских и дијагностичких поступака.

У сумњивим случајевима, индициране су ендоскопске интервенције. Главна карактеристика ове методе прегледа и лијечења код дјеце и одраслих који су подвргнути уретропластичним операцијама је да се изводе на артефактуалној уретри у анатомски сложенијим увјетима.

Ендоскопско испитивање и лечење болесника спроведено је цистоуретроскопом за малу децу од Рицхарда Волф ГмбХ (пер. Број 91/25), са ресектоскопом Рицхарда Волф ГмбХ (број 91/29). При извођењу уретропластичних операција коришћен је стандардни сет хируршких уролошких инструмената који је регистрован на прописани начин. Као материјал за шивање коришћени су следећи материјали: атрауматски катгут (ТУ 9393-001-00480750-94, број 83 / 1010-6), катгут (ТУ 9393-001-0048075094, број 84 / 1217-14). Када се наноси завој за притисак

вазелинско уље је примењено у постоперативном периоду (СхК 4810201000602). Антиинфламаторна и антибактеријска терапија спроведена је етиотропним лековима регистрованим на прописани начин.

Предуслов за спровођење реконструктивне пластичне хирургије је да се изврши прилично комплетан предоперативни уролошки преглед, укључујући визуелну инспекцију, урофловметрију, уретроцистографију, уретроцистоскопију и ултразвук. Рендгенски преглед, ако је потребно, може се допунити излучном урографијом, васкуларном цистоуретрографијом. Кариотипирање пацијента је индицирано у упитним случајевима одређивања пола. Понекад се у сврху лијечења користи интерна оптичка електрокируршка ресекција лажних вентила артефактне уретре, електроепилација и контактна литотрипсија (у случају фиксних уретралних каменаца). Примена ендоскопских дијагностичких метода доприноси правовременом спровођењу корективних операција, јасној дефиницији тактике даљег лечења у зависности од облика болести.

Посебно место заузима идентификација урогениталног синуса код пацијената са хипоспадијом. Прије уретропластике, уклањање синуса је неопходно због опасности од инфекције. Ако је немогуће уклонити синус, уретропластику треба довршити екстракцијом урина цистостомијом.

На основу десетогодишњег клиничког искуства у дијагностици и лечењу хипоспадије у комбинацији са патологијом уретровезикалног региона, скроталним органима, бешиком, идентификоване су специфичности извођења хируршке корекције и елиминисања њених компликација.

Приликом извршавања онлине корекције, треба узети у обзир следеће параметре:

- облик хипоспадије (локализација месуса, степен закривљености пениса),

- присуство инфравесне опструкције,

- старост и степен физиолошког развоја пацијента,

- стање спољашњих гениталних органа,

- присуство додатних истовремених или пратећих конгениталних абнормалности,

- употребљени материјал за шивање.

Ако је потребно, треба комбиновати дијагностичку ендоскопску манипулацију терапијом.

У протеклих 10 година обављено је 91 уретропластика у уролошкој клиници МОНИКИ, укључујући 51, Сесу! Фаза И - 40.

Материјал за шивање који се користи током операције је, у ствари, једино страно тело које остаје у ткивима. Природно је да реакција ткива на њену имплантацију зависи од хемијског квалитета и структуре материјала. У свим разматраним случајевима, у фази формирања уретре, коришћена је полиамидна нит, ау другим фазама - катгут 4/0, 5/0, риболов.

За највећу погодност разматрања компликација и начина њихове превенције, све компликације које су се појавиле могу се подијелити на ране и касне.

Ране - то су компликације које се обично јављају у раном постоперативном периоду:

- повреда трофичких режњева са развојем некрозе,

- дивергенција ивица ране,

- уретритис и фистуле, обично привремени, који се независно затварају и не захтевају затварање.

Учесталост раних постоперативних компликација је прилично висока и према литератури износи 38,9% [3].

Једна од најчешћих компликација је едем пениса, који се развија као резултат смањене циркулације крви и лимфе. Да би се спречио едем, многи хирурзи примењују завој за притисак [7], који нуди различите методе: гумена удлага, парафински завој, пјенасти завој, вазелински уљни завој, суви газни завој [1, 2, 7]. Користили смо завој из завоја, који је нанесен на стерилну газирну тканину навлажену вазелинским уљем. Завој се наноси од главе пениса до базе - у облику конуса: овај облик завоја је физиолошки.

Хематом је ретка постоперативна компликација. То се директно односи на темељност извођења хемостазе. Учесталост ове компликације је релативно ниска, а употреба микрокируршких техника практично је елиминише.

Компликације у облику некрозе кожних трансплантата, гнојења и дивергенције ивица ране су, према литератури, 2-3%. Они су повезани са напетошћу ткива, ослабљеним доводом крви у кожу, употребом грубих шавних материјала [4, 5, 6].

Касне компликације су углавном последица еволуције раних компликација или су узроковане техничким грешкама у операцији.

Касне компликације укључују:

- постоперативна закривљеност кавернозних тела,

- страна тела неооутра.

Понављање вентралне деформације стабла пениса настаје као резултат развоја грубог постоперативног ожиљка, или као резултат непотпуне ексцизије фиброзног акорда [4, 5], као и због секундарних промјена у неоретрери [11].

Након уретеропластике, најчешћа компликација су фистуле (од 13,2 до 50%) уретре [8]. Формирање фистула доприноси едему, исхемији ткива са каснијом некрозом, недовољном адаптацијом ивица ране и уретре, употребом грубих шавних материјала, понекад неодговарајућом уринарном диверзијом.

Неуроуретралне стриктуре су много озбиљнија компликација, јер су покушаји конзервативнијег лечења (боугиа) или унутрашње оптичке уретротомије неефикасни (79% релапса), а обављање ре-уретропластике је ефикасно у 78% случајева [9].

Раст косе у неоуретри, са формирањем камења на њима, јавља се када се уретропластика изводи код пацијената свих старосних група, чешће код одраслих. Ова компликација је тренутно ријетка, јер је одрасла особа већ сама по себи атипична и сматра се комплицирајућим фактором.

Провођење оперативне корекције је приказано у случају потребе да се исправи инфравесна опструкција, да се врати репродуктивна функција уретре.

Контраиндикације за обављање уретропластичних операција је присуство уринарне инфекције и инфективно-инфламаторни процес у урогениталном систему. Спровођење адекватне санитације елиминише ове узроке.

Анализирали смо десетогодишње праћење болесника оперисаних због хипоспадије, старости од 9 месеци до 40 година, укупно - 234 хируршке интервенције.

Прегледани и третирани (укључујући ре) пацијенте са следећим облицима ове патологије:

- капитализована хипоспадија без закривљености у комбинацији са метостентенозом - 28 пацијената (25,3%),

- матичне хипоспадије - 44 болесника (39,6%),

- пеноскротална хипоспадија - 21 пацијент (18,9%),

- скротална хипоспадија - 15 пацијената (13,5%),

- перинеалне хипоспадије - 3 пацијента (2,7%).

Избор методе оперативне корекције аномалије одређен је дужином дефекта. Са малом дужином формирања уретре извршена је према методи РИРО (51 болесник), са значајним дефектом - уретропластиком по методи Сесу! И (40), Сесу! ИИ (42). Присуство инфравесичке опструкције омогућило је њено елиминисање - месопластика (45 опажања, укључујући и -5). Изрезивање ембрионских ожиљака и исправљање кавернозних тела било је потребно код 41 пацијента (у 5 пацијената).

Компликације које захтевају брзу корекцију:

- повратак метостенозе - 5 пацијената (11,1%),

- поновљено исправљање кавернозних тела - 5 пацијената (13,9%),

- неустрална фистула - код 15 пацијената (16,5%),

- стриктура неоуретре - 3,

- волонтерски неоуретхра - 2,

- Уретралне лигатуре - 1,

- Атерома вентралне површине пениса - 1, -Цондиломатоза коронарног сулкуса - 1.

Уклањање урина је примењено само у фази формирања уретре (127 болесника), постављањем уретралног катетера (63) или цистостомске дренаже (64).

49 пацијената је имало потпуни опоравак, од којих је 18 пацијената имало стабљику, 15 пацијената је имало пеноскротал, 10 пацијената је имало скротал, 2 је имало перинеал, 4 имало акордну хипоспадију.

Додатна операција након Сесу! ИИ је био потребан код 10 пацијената (20,4%). Разлог за ове операције био је: дистална локација месуса није била довољна (4 опажања), формирање фистула (5), страно тијело уретре (1).

Метостеноза и закривљеност пениса резултат су недовољне ексцизије ожиљног ткива, каснијег упала и склоности самог организма да формира келоидне ожиљке. Начини за спречавање компликација се састоје у максималној могућој ексцизији ембрионских ожиљака и, ако је потребно, анти-перкутаној терапији. Правовремена дијагностика и лијечење хипоспадног дефекта значајно побољшавају резултате лијечења, јер у раном дјетињству секундарне промјене у зидовима кавернозних тијела нису изражене.

Компликације уретропластике су последица три разлога:

- неадекватно излучивање урина у постоперативном периоду,

- прекомерна напетост која настаје дуж линије шава.

Стога, строго поштовање правила асепсе и антисепсе,

спровођење адекватне антиинфламаторне и антибактеријске терапије у постоперативном периоду, рационална употреба пластичног материјала, узимајући у обзир карактеристике дотока крви у подручје операције, смањује ризик од ових компликација.

Употреба танког шава 7/0 (полидиоксанон) уместо 6/0 (викрила), уз додатак додатног реда поткожних шавова, смањује ризик од формирања фистуле са 16,6 на 4,9% [10].

Велики број компликација изазван је сталним контактом постоперативне линије шавова са урином. Посебну пажњу треба посветити избору методе и одређивању индикација за диверзију урина. Са малим обимом интервенције на уретри (шав фистула, метатопластика), дренажа се не изводи или се за кратко време (1-3 дана) изводи инсталација дренаже уретре. Са значајним количинама уретропластике и потребом за продуженом дренажом или поновљеном пластичном хирургијом - препоручује се примена епицистостомије.

Основна обавезна правила за поновљене реконструктивне операције:

- интервал - најмање 6 месеци између претходне интервенције или корекције идентификоване стенозе неоретрере и затварања фистуле,

- наметање тесног завоја,

- наметање додатног броја појединачних поткожних шавова, пажљива хемостаза,

- минимална напетост дуж линије шава,

- коришћење адекватне методе излучивања урина у постоперативном периоду.

1. Бан Г.А. Питања обједињавања и даљег побољшања уретре пластике у хипоспадији / аутор. Цанд. дисс. - Минск, 1972.

2. Долетски С.И., Королкова И.А. // Урологи. - 1964. - №3. - Ц.6-11.

3. Кузнетсов И.Л., Скнар А.А., Кацхура И.А. // Цлиницал Андрологи / Сат. научно тр. - Ростов-на-Дон, 1985. - 64-68.

4. Лопаткин Н.А., Лиулко А.В. Аномалије генитоуринарног система. - Киев, 1987. -Ц. 263-343.

5. Русаков В.И. Операција уретре. - М., 1991. - 262 п.

Савцхенко Хипоспадија и хермафродитизам. Виходние данние: Минск, 1974.-191 п.

7. Слептсов В.П. // Вестн. хир - 1969. - №1. - П.120-122.

8. Дубоис Р., Пелиззо Г., Нассер Х. ет ал. // Прог. Урол. - 1998. - В. 8 (6). - П. 1029-

9. Дуел Б.П., Бартхолд Ј.С., Гонзалез Р. // Ј. Урол. 1998.-В. 160, № 1. - П. 170-171.

10. Улман И., Ерикци В., Аваноглу А., Гокдемир А. // Еур. Ј. Педиатр. Сург. - 1997. - В. 7 (3) .- П. 156-157.

11. Вандерстеен Д.Р., Хусманн Д.А. // Ј. Урол. - 1998. - В. 160 (3, Пт. 2). - П. 1131-1133, Дискусиа - 1137.

ОПТИМАЛНЕ МЕТОДЕ ТРЕТМАНА РАЗЛИЧИТИХ ОБЛИКА УРЕТЕРОЦЕЛА

Мф Трапезникова, А.Б. Соболевски, Д.В. Романов

Уретерокела је релативно честа аномалија у развоју горњег уринарног тракта. По данным литературы, этот порок диагностируется у 1-4% урологических больных [1, 2, 4]. Он встречается чаще у лиц женского пола (1:3), выявляется чаще у взрослых. В большинстве случаев уретероцеле требует хирургического лечения, особенно в детском возрасте.

Проблема уретероцеле остается актуальной до настоящего времени. В последнее время опубликовано сравнительно много работ, посвященных этому пороку и его лечению. Разлог томе је појава нових дијагностичких метода, развој бројних хируршких интервенција у циљу корекције дефекта и његових компликација. Међутим, питање избора тактике хируршког лијечења уретерокеле остаје тешко, у великој мјери контроверзно, због присутности различитих опција за овај дефект, често његове комбинације с другим аномалијама мокраћног сустава.

Постоје фундаментално различити приступи хируршкој корекцији уретерокеле код уролога наше земље и иностранства, и

1. Предиспонирајући фактори

Фактори који повећавају вероватноћу развоја хипоспадије код новорођенчета [1]:

  1. 1 Вероватноћа хипоспадије код новорођенчета у породици чији је члан претходно дијагностикован са овом патологијом је 7%.
  2. Понекад се хипоспадија комбинује са ендокриним поремећајима код детета.
  3. 3 Деца која су превише млада или старосна мајка.
  4. 4 Ниска тежина при рођењу.
  5. 5 Повећање учесталости појаве патологије у посљедњих 20 година може указивати на утјецај фактора околине (пестициди, фактори који нарушавају хормонску равнотежу тијела трудне жене).
  6. Узимање оралних контрацептива пре зачећа не утиче на повећану вероватноћу хипоспадије код деце.
  7. Употреба оралних контрацептива након зачећа повећава ризик од развоја средње и стражње хипоспадије.

2. Како се појављује хипоспадија?

Хипоспадија је конгенитални дефект који се јавља током феталног развоја, између 8 и 20 недеља гестације [1].

До осмог тједна трудноће, спољашње гениталије мушких и женских ембрија се не разликују, од осмог тједна трудноће, мушки гениталије дјечака почињу да се развијају у мушкој форми под утицајем мушког полног хормона - тестостерона. Током раста пениса, уретрални жлеб помера се од базе трупа до нивоа базе главе.

Листови уретре који облажу жлеб између кавернозних (кавернозних) тела на доњој површини пениса, затварају се дуж средње линије, формирајући уретралну цев. Процес затварања папира у туби одвија се од базе пениса до главе.

Затварање предње уретре у каналу иде према проксималној, стражњој уретри. Предње и задње цеви уретралног канала су затворене. Ова теорија је подржана чињеницом да је најчешћа појава хипоспадије у подручју базе главе (субкрони).

Кожица је положена у облику пресавијене коже која се протеже од базе базе главе и расте у бочним правцима, покривајући главу. Повреда затварања листне уретре хипоспадијом омета формирање препуцијума, што доводи до његовог померања у постериорном правцу.

У ретким случајевима долази до формирања жљебова главе са нормално развијеним препуцијумом (мегаамеатус са нетакнутим препуцијумом).

У вези са хипоспадијом, често се налазе акорди (нити), што доводи до вентралне закривљености пениса код детета. Закривљеност је због неравнотеже у расту ткива дорзалног и вентралног дијела пениса (у случају патологије, нормална стопа раста и развоја кавернозних тијела и околних ткива дорзалног дијела и успорен раст уретре и сусједних ткива вентралног дијела пениса).

3. Узроци патологије

Навешћемо главне узроке хипоспадије пениса код новорођенчади [1,2]:

  1. 1 Генетски фактори. Вероватноћа хипоспадије код детета је већа ако постоји аномалија код оца или деде.
  2. 2 Ендокрини поремећаји. Смањење нивоа андрогена, смањење концентрације андрогених рецептора може довести до поремећаја у развоју спољашњих гениталних органа, развоју хипоспадије. У извештају Ааронсон и сарадници утврђено је да је 66% дечака са умереним степеном болести и 40% дечака са тешком хипоспадијом имало проблема са синтезом тестостерона у тестисима. Са развојем конгениталних дефеката у пенису и скротуму, повезане су мутације у хормону 5-алфа редуктазе, што доводи до конверзије тестостерона у дихидротестостерон, који има снажнији ефекат. Учесталост хипоспадије код деце која су зачета зими је већа, што је повезано са променом зиме у хипоталамично-хипофизном систему као одговор на промене у дужини дневне светлости.
  3. Фактори околине могу довести до хормоналне неравнотеже и абнормалног развоја уретралног канала. Женски полни хормони, естрогени, могу довести до поремећаја у развоју. Доказан је утицај пестицида и оралних контрацептива након зачећа на повећан ризик од хипоспадије код новорођенчади.
  4. 4 Комбиновани ефекат неколико фактора описаних горе.

5. Шта је хипоспадија?

Најчешће су хипоспадије класификоване према степену померања спољашњег отвора уретре [3].

Фиг. 2 - Врсте хипоспадија. Извор илустрације - хттп://дисеасесзоом.цом/

  1. 1 Предњи део (глануларна хипоспадија - отварање уретре се помера у пределу главе пениса, субкоронална (коронарна хипоспадија) - отвара се уретра у жлебу између главе и дебла пениса). Ови облици се налазе у 50% случајева.
  2. 2 Средње (вањски отвор мокраћне цијеви помјерен је у подручје дебла пениса, може се отворити на дисталном, средњем или проксималном трећем, јавља се у 20% случајева).
  3. 3 Стражњи: мошња (пена-скротал), скротал и перинеал (налази се у 30% случајева).

Хипоспадија без хипоспадије је абнормалан развој у коме постоји само закривљеност пениса без померања отвора уретре. Ова опција се односи на урођену закривљеност пениса.

6. Инспекција дјетета

  1. 1 Прије прегледа родитеља дјетета прикупљена је анамнеза о сличној патологији код једног од блиских сродника, доктор може разјаснити информације о могућим факторима ризика за развој болести [1-3].
  2. 2 Испитивање хипоспадије код новорођених дјечака проводи се свима, без изузетка, у првим данима живота.
  3. 3 Током прегледа и ручног прегледа, лекар скреће пажњу на: локацију, пречник спољашњег отвора уретре, присуство одвајања кавернозних тела, изглед листа препутијума (препуција), величину пениса, присуство кривина вратне ерекције.
  4. 4 Током прегледа и палпације, лекар проверава скротум за тестисе да би се искључио крипторхизам (комбинација крипторхизма са хипоспадијом је 10%), присуство / одсуство конгениталне ингвиналне киле (у 9-15% случајева патологија уретре се комбинује са отвореним вагиналним процесом перитонеума, конгенитална ингвинално-скротална хернија).
  5. 5 Тешке хипоспадије у комбинацији са крипторхидизмом / монорхизмом (појединачна / билатерална неуспјех тестиса до скротума), дуални гениталије захтијевају потпуно генетско и ендокринолошко испитивање одмах након рођења како би се искључили поремећаји сексуалног развоја дјетета.

7. Индикације за операцију

Да би се утврдиле индикације за хируршко лечење, неопходно је одредити које резултате треба постићи као резултат операције, која кршења треба отклонити - козметичке и / или функционалне [1-3].

Функционална оштећења која су индикације за операцију укључују:

  1. 1 постериор хипоспадиас,
  2. 2 Вентрално одступање млаза током уринирања, прскање млаза,
  3. 3 Стеноза спољашњег отвора уретре,
  4. 4 Заобљени пенис.

Козметичке индикације за операцију:

  1. 1 Ненормалан положај спољашњег отвора уретралног канала,
  2. 2 главе пениса,
  3. 3 ротациони пенис са помаком средњег шава,
  4. 4 Аномалије развоја препуцијума,
  5. 5 Сплинтред сцротум.

Свака хируршка интервенција је праћена ризиком од компликација, па је прије операције неопходно објаснити родитељима дјетета индикације за операцију и њене могуће компликације.

Операција у хипоспадији се изводи како би се вратио нормалан облик пениса, елиминисали његови завоји, формирао нови канал уретре, довео спољашњи отвор новог канала до врха главе пениса..

Основни принципи операција на уретри:

  1. 1 Минимална повреда ткива током операције
  2. 2 Тачна употреба електрокоагулације,
  3. 3 Наслагање дефекта без напетости ткива,
  4. 4 Употреба за пластичне закрилце са добром васкуларизацијом,
  5. 5 Затварање дефекта максималним бројем слојева тканине
  6. 6 Непосредни опоравак дефекта са инверзијом епитела.

8. Опције за хируршко лијечење

Тренутно се нуди велики број метода за елиминисање урођених малформација уретре.

Након комплетне процене анатомије пениса, кожа се уклања, кожа се проверава да ли постоји „скакач“, а вештачка ерекција се поставља да би се дијагностиковала закривљеност пениса.

Главне технике за обнављање нормалне анатомије уретралног канала укључују примарну формацију спољашње уретре, употребу техника за репантацију ткива и технику продужења уретре.

Током историје операција за елиминацију хипоспадије, најчешће су коришћене методе за поправку уретре помоћу кожног трансплантата. Међутим, последњих деценија уведена је техника која је притиснута претходним операцијама - операцијом инцизије и тубуларизације плоче уретре (ТИП).

ТИП техника омогућава корекцију и дисталне и проксималне хипоспадије, прилично је лако постићи, праћена мањим бројем и учесталошћу компликација [4].

8.1. ТИП оператион

Врх главе пениса је прошивен да би се омогућило да се пенис манипулише током операције, лигатура се такође користи за фиксирање уринарног катетера у следећем положају.

Затим је направљен попречни рез дуж унутрашњег руба препуцијума, инцизија почиње на вентралној страни пениса и наставља се у попречном правцу. Кожа се увлачи у базу пениса.

Ствара се вештачка ерекција која вам омогућава да обезбедите одсуство закривљености пениса.

У присуству вентралне закривљености дуж дорзалне површине пениса, плицација (формирање преклопа) ткива врши се насупрот месту највеће закривљености, што доводи до корекције облика пениса.

Фиг. 3 - Фаза 1 (ТИП). Извор илустрације - Хируршка техника Атлас Снодграсс за поправку хипоспадије. Одељење за педијатријску урологију, Медицински универзитет у Далласу и Медицински центар Универзитета Тексас у Далласу, ТКС, УСА, стр. 683-693.

Затим су направљена два уздужна резања дуж видљиве везе крила главе пениса са уретралном плочом. У складу са техником очувања васкуларизације ткива врши се мобилизација крила главе пениса. Мобилизација крила главе неопходна је за могућност њиховог приближавања без претеране напетости.

Фиг. 4 - Фаза 2 (ТИП). Извор је исти.

Кључна фаза операције је лонгитудинални рез уретралне плоче. У уринарни катетер се убацује у мокраћну бешику, спољашњи део се фиксира лигатом до главе пениса. Уретрална плоча је тубуларизована (формира се нова уретрална туба) помоћу шавова. Да би се формирао нови део уретре, користи се непрекидна дворедна шава.

Фиг. 5 - Фаза 3 (ТИП). Извор је исти

Од меснате љуске, која се налази непосредно испод коже пениса, на ногама се изрезује лист, на њему се прави централни рез, пресијеца се помиче на трбушну површину пениса, покрива новоформирани дио уретре.

Фиг. 6 - Фаза 4 (ТИП). Извор је исти

Изнад површине формиране неоуретхре, помакнутог поклопца меснатих мембрана, мобилизирана крила главе пениса су зашивена.

Фиг. 7 - Фаза 5 (ТИП). Извор је исти

Кожа пениса је зашивена интрадермалном козметичком шавом. Приликом одржавања кожице кожа се затвара у слојевима изнутра према ван.

Фиг. 8 - Фаза 6 (ТИП). Извор је исти

8.2. Бецкова операција

Рез на ивици је направљен по ободу спољашњег отвора уретре. Рез се наставља вертикално према горе, раздвајајући главу и наниже, мобилизирајући уретру [5].

Мобилизована уретра се помера на врх главе, у претходно формираној инцизији, фиксирану лигатурама у крајњој рупи. Рана је зашивена.

Фиг. 9 - Бецкова операција са хипоспадијом. Извор илустрације - Атлас операција на органима генитоуринарног система. Цхукхриенко, А.В. Лиулко

8.3. Метода Хецкер-Барденгоиер-а

Гранични рез око спољашњег отвора уретре, урез се протеже вертикално надоле, мобилизује се уретра [5]. Оштар пут се ствара кроз врх тунела.

У новоформираном тунелу се мобилизира уретра. Крај уретре је фиксиран на главу лигатурама. Рана је зашивена.

Фиг. 10 - Фазе рада Хецкер-Барденгоиер-а. Извор - [5]

Фиг. 11 - Фазе рада Хецкер-Барденгоиера (крај). Извор - [5]

8.4. Метод Кхополка-Марион

Тунел се ствара кроз главу пениса, који повезује врх главе са спољашњим отвором уретре. У формирани канал уметнут је проводник [5]. Кожа је мобилисана испод спољашњег отвора уретре и изрезан је квадратни кожни преклоп.

Из формираног преклопа формира се цијев са кожом према унутра, која се проводи кроз канал до врха главе. Формирана "нова уретра" је фиксирана на врху главе са одвојеним шавовима. Кожни дефект на доњој површини пениса је зашивен.

Фиг. 12 - Фазе рада Црестед Сеал-Марион. Извор - [5]

Слика 13 - Фазе рада Црест-Марион (крај). Извор је исти

9. Постоперативни период

У постоперативном периоду пажња се посвећује бризи о рани (неопходни су уобичајени завоји) и успостављени уринарни катетер.

  • У циљу спречавања инфективних компликација, пацијентима се прописује антибактеријска терапија која се спроводи док се уринарни катетер не уклони.
  • Родитељи имају упутства како да наносе антибактеријску маст на подручје оперисане главе. Маст се наноси при свакој промени пелена, при сваком уринирању детета.
  • У присуству бола пацијенту се прописују не-наркотични аналгетици.

11. Када треба водити дијете?

До 1980. године извршена је операција за елиминацију хипоспадије код дечака старијих од 3 године, јер се сматрало да би већа величина пениса олакшала операцију.

Међутим, операција у овој старосној групи може довести до значајних физиолошких и психолошких поремећаја.

Тренутно се, по правилу, обавља пластична операција у циљу отклањања аномалија развоја уретре и пениса у доби од 6-18 мјесеци.

Зашто дјеца дјелују у тако раној доби? Зашто не чекати?

  1. Анестезија је релативно сигурна већ у доби од шест мјесеци, стога се овај минимални интервал одржава након рођења. Будући да је дијете у доби од 5-6 мјесеци и даље већину времена у пеленама, родитељима ће бити много лакше да прате његову постоперативну рану и да је обрађују. Уринарни катетер се једноставно може ставити у пелену, а дијете се може отпустити дан након операције.
  2. У раним годинама, ткива су најпластичнија и добро се излече.
  3. 3 Дијете још увијек нема ерекцију, што смањује ризик од несолвентности шавова и инфекције ране.
  4. 4 Мања психолошка траума. Дете у будућности неће памтити своју болест и последњу операцију.

14. Динамичко посматрање

По правилу, после операције дете се посматра код локалног уролога две године. У овом временском интервалу открива се већина могућих постоперативних компликација.

  1. 1 Рани отпуст из болнице доприноси раном заборављању присуства патологије од стране детета, операције коју је он подвргнуо.
  2. 2 Преглед уролога је потребан 5-7 дана након операције. Приликом прегледа одстрањује се постоперативни завој.
  3. 3 Родитељи су обавештени да примене антибактеријску маст на постоперативну рану 4-5 пута дневно и при свакој промени пелена.
  4. Друга посета се врши 10-14 дана након операције. Током прегледа се уклања уринарни катетер.
  5. 5 Интервали посјета локалном урологу - 1, 3, 6 мјесеци након операције, 2 године након операције у одсуству компликација.

Погледајте видео: Bel Medic - dr Marko Milosavljević - Pejronijeva bolest (Јун 2019).

Loading...